龚丹杰，周金静，王海霞

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 201108

双相情感障碍是一种以高自杀、高致残、高复发为特点的临床常见精神性疾病，主要表现为抑郁与狂躁反复或混合发作，同时伴随物质滥用、冲动和焦虑等情绪，严重影响患者日常生活[1-2］。因此，积极采取有效的方法干预对提高患者生活质量、缓解其精神症状、促进康复具有重要意义。既往主要应用药物治疗双相情感障碍，虽然可明显减轻患者临床症状，但毒副作用较大，停药后极易复发，影响患者治疗依从性[3］。日记式心理教育是一种由心理教育发展起来的让患者主动监测自己情绪变化并以日记形式记录下来的方法，护理人员可通过患者日记内容发现其情绪变化及其原因，从而有针对性地进行个性化心理教育，以达到缓解患者抑郁、焦虑等负性情绪的目的，改善其情绪和心理状态，提高其生活质量[4］。故本研究选取上海交通大学医学院附属精神卫生中心收治的80 例双相情感障碍患者，应用日记式心理教育干预，旨在探究其临床护理效果及对患者抑郁状态的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料应用分层抽样方法抽取上海交通大学附属医学院附属精神卫生中心于2019 年1至12 月收治的80 例双相情感障碍（抑郁相）患者进行研究。将所有患者按照随机数字表法分成观察组和对照组，每组40 例。观察组中男23 例，女17 例；年龄21～62 岁，平均年龄（35.4±3.2）岁；病程最短2 年，最长11 年，平均病程（3.2±1.6）年。对照组中男26 例，女14 例；年龄19～63 岁，平均年龄（36.5±3.4）岁；病程最短1 年，最长10年，平均病程（3.1±1.3）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合文献[5］中关于双相情感障碍的诊断标准者；2）年龄介于18～65 周岁者；3）本研究经患者及其家属知情同意并签署书面同意书，并经医院伦理委员会批准后实施。

1.3 排除标准排除：1）合并器质性病变、重要脏器功能障碍、严重并发症引起的精神障碍者；2）合并其他神经系统、精神疾病者；3）双相情感障碍急性发作期者；4）妊娠、哺乳期妇女。

1.4 干预方法两组均应用喹硫平（AstraZeneca UK Limited，国药准字H20184089，规格：25 mg/片）治疗，每日2次，起始剂量为25 mg，服用14天后增加至150 mg，治疗时间3个月。

1.4.1 对照组 采取常规精神科健康教育干预：主要采取床边宣教方式，向患者讲解双相情感障碍疾病相关理论知识，耐心解答住院期间患者相关健康问题，并对患者进行用药指导和基础心理护理，持续干预4 周。在护理过程中将两组患者尽量隔离，避免其相互交流影响护理效果。患者出院时给予出院指导，叮嘱患者及其家属定期复诊，电话随访6个月，每月随访1次。

1.4.2 观察组 在对照组基础上采取日记式心理教育干预。1）建立护患关系。护理人员在患者入院初期增加接触次数、时间，主动关心患者，应用共情技巧引导其宣泄情绪，获得信任；之后统一发放笔和笔记本，与患者商定认真写日记的奖励机制，之后每周督促其坚持书写。2）日记式记录内容和方法。指导患者及其家属使用日记本记录自己每日用药情况：未服药、被动服药、自觉服药；记录自己每日参加娱乐活动情况：被动参加或自觉参加、喜欢的娱乐活动、娱乐活动对夜间睡眠的影响；记录自己负性情绪发生情况：日记本左侧记录发生原因和事件，右侧记录发生时间、应对方式和个人感受，对写作内容和水平无要求，可采用流水账形式，甚至可借助日记形式宣泄愤怒情绪，若无事件和感受可写，可指导患者写激励自己的话，同时为其提供相关书籍等进行摘抄，帮助其理解与自己相关的身心健康问题。3）心理教育：护理人员每日主动关心患者日常生活，了解其心理需求，多与其交流，逐渐取得其信任，在征得患者同意后查阅日记本或与患者共同阅读日记内容，对于不愿配合的患者可通过患者家属查阅日记本，结合患者病情和日记内容进行个性化针对性心理教育：（1）根据患者日记，及时对用药依从性差的患者进行指导，讲述合理正规用药可缩短住院时间、预防疾病复发等好处，每日督促其配合治疗，同时叮嘱患者及其家属不可擅自停药。（2）根据患者日记了解患者负性情绪来源，若患者负性情绪源自自身（解雇、下岗、升学失败等），护理人员应了解其具体情况并帮助其制定相对应的策略，如参加娱乐活动或体育锻炼分散注意力，鼓励其改变思维方式或向医护人员或好朋友倾诉并寻求解决方案，指导其训练放松技术并提高沟通能力等；若负性情绪源自家庭（家庭纷争），护理人员可适当鼓励患者包容并理解家庭成员感受，学会换位思考，及时纠正患者归因偏向；若负性情绪源自医院陌生住院环境，护理人员应及时组织患者与主治医生会面，使双方尽快熟悉并建立信任感，必要时嘱咐家属陪同；若负性情绪源自医疗费用及社会支持，护理人员可以向护士长、科主任汇报具体情况，共同制定实惠、经济的治疗方案，保证患者治疗的连续性，并及时与其单位、家属取得联系。

1.5 观察指标

1.5.1 正负性情绪 采用正负性情绪量表[6］评价患者正负性情绪。量表由20 个描述不同情绪、情感的词汇构成，每个词有极其多、比较多、中等程度、比较少、几乎没有5个选项。及其多记5分，比较多记4 分，中等程度记3 分，比较少记2 分，几乎没有记1 分。得分记为负性情绪分和正性情绪分。负性情绪分越高说明患者主观感觉越困惑，情绪越痛苦；正性情绪分越高说明患者精力越旺盛，情绪越快乐。

1.5.2 心理状态[7］采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）、简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）及焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评定患者心理状态。SDS 包含4 组特异性症状：精神运动性障碍、精神性-情感症状、抑郁的心理障碍、躯体性障碍。评分为总分×1.25，轻度抑郁：53～62 分；中度抑郁：63～72 分；重度抑郁：72分以上。SAS 包含20 个项目，采用4 级评分法进行评分。评分为总分×1.25。有焦虑症状：50 分以上；轻度焦虑：50～59 分；中度焦虑：60～69 分；重度焦虑：69 分以上。MMSE 包含30 项，回答正确记1分，回答错误记0分，总分为30分。其中MMSE分数越高、SDS、SAS 分数越低说明患者心理状态越好。

1.5.3 生活质量 采用生命质量评估量表（SF-36）[8］评定生活质量。主要包含社会功能、躯体功能、心理健康、机体疼痛、情感角色、生命力、躯体角色、总体健康等8 项，评分越低说明患者生活质量越差。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料以xˉ±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正负性情绪评分正负性情绪评分干预前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；正性情绪评分干预后两组均明显升高（P＜0.05），且观察组升高较对照组明显（P＜0.05）；负性情绪评分两组干预后均明显下降，且观察组下降较对照组明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后正负性情绪评分比较（xˉ±s） 分

2.2 心理状态评分SDS、MMSE、SAS 评分干预前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；SDS、SAS评分干预后两组均明显下降（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；MMSE评分干预后两组均明显升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 负性情绪发生情况负性情绪发生情况两组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；抑郁、自卑、绝望、冷漠、自杀观念等发生率干预后两组均明显下降（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后负性情绪发生情况比较

2.4 生活质量评分躯体功能、社会功能、情感角色、躯体角色、生命力、机体疼痛等生活质量评分两组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组均明显上升（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较（xˉ±s） 分

3 讨论

双相情感障碍易复发、病程复杂、治疗难度大、功能残疾较高，患者易发生社交障碍、生活自理能力下降、自控能力变差等，严重者甚至出现自杀或伤人倾向。该病治疗难度较大，严重困扰患者日常工作和生活，影响其精神状态和生活质量[9］。近年来，日记式心理教育干预被逐渐应用于治疗双相情感障碍并取得不错效果。

临床上，双向情感障碍患者情绪明显低落或高涨，易出现抑郁、狂躁等情绪[10］，心理波动较为剧烈，且推测、理解他人观点能力较差。日记式心理教育干预中主动鼓励、倾听、安慰等方式则可有效缓解此类患者负性情绪，并明确负性情绪产生原因[11］，从而有针对性地进行疏导。本研究中，由护理人员引导患者及其家属主动监测患者情绪变化并以日记形式记录下来，通过每日阅读患者日记的方式督促所有患者连续撰写日记至护理结束，全面了解其心理状态。通过患者日记内容发现患者的问题主要有：1）用药依从性差；2）各种负性情绪。根据日记内容给予有针对性的护理，对用药依从性差的患者讲述合理正规用药对缩短住院时间、预防疾病复发的作用，每日督促其配合治疗，同时叮嘱患者及其家属不可擅自停药。

日记式心理教育干预重点关注患者内心活动，通过了解负性情绪产生的原因，逐渐使患者改变内心消极归因情形，重建其理性思维，增强心理应激能力，利于其在疾病早期主动应对，有效减少和预防负性情绪发生[12］。本研究结果显示，日记式心理教育干预患者MMSE 评分、正性情绪评分较常规健康教育干预患者明显更高，负性情绪分则较常规健康教育干预患者显著降低，提示在药物治疗基础上，日记式心理教育干预更有利于改善患者的情绪和心理状态，由于不同人格在面对应激事件时表现出一定差异，加之双相情感障碍患者基本以自我为中心，难以推测、理解他人，极易产生歪曲思维和负性情绪。通过查阅日记则能及时有效地了解患者当前面临的应激事件，更好掌握其心理活动规律，协助其建立正性应对方式，逐渐摆脱负性情绪。同时，患者抑郁、自卑、绝望、冷漠、自杀观念等发生率也明显降低。进一步说明日记式心理教育干预能缓解患者内心的消极体验，鼓励其写日记能很好地显露其人际关系、人格特征、心理矛盾以及情绪问题，而有针对性地解决问题可使患者感受到被尊重和被关注，减少负性情绪发生。

双相情感障碍患者遭受应激性事件时极易导致情感症状发作，其中双相抑郁症患者主要表现为活动减少、思维迟缓、情绪低落等[13-14］。常规健康教育无法有效获取患者内心活动，而通过记日记的方式则能很好解决这一问题，不仅能很好了解患者的人际关系、人格特征，还能评估其情绪问题和心理冲突。本研究结果显示，日记式心理教育干预患者SDS、SAS 评分与常规健康教育干预患者相比明显更低，说明其能显著改善患者抑郁、焦虑情绪及状态。此外，观察组患者干预后生活质量评分也较常规健康教育干预组患者明显升高，原因可能是护理人员通过查阅日记能了解患者情绪变化的原因，从而及时发现导致其产生负性情绪的不良因素并进行有效排解。此外鼓励患者积极参加娱乐活动和体育锻炼可以达到转移注意力的目的，使得其负性情绪减轻、心理负担消除，不良情绪发作周期延长，最终提高生活质量[15］。

综上所述，日记式心理教育干预对双相情感障碍患者具有显著的临床护理效果，可以有效缓解患者抑郁、焦虑等负性情绪，减轻其临床症状，提高其生活质量。