金海丽，陈 嬉，周 丽，罗华荣

患者女性，32岁。6天前当地医院体检B超示“膀胱结石”，无排尿困难，无血尿、尿痛，无恶心呕吐，无腰酸腰痛、畏寒发热等，为进一步诊治遂来我院，门诊拟“膀胱结石”收入院。入院后行尿道膀胱镜检查，膀胱镜下见膀胱左侧壁至输尿管口周围广基肿物，大小4 cm×3.5 cm，肿物表面覆数颗大小0.5 cm×0.5 cm小结石，余膀胱壁光滑，血管纹理清晰。术中将膀胱结石直接冲出，术中取膀胱肿物3处组织送病理活检，后行膀胱肿瘤电切术。

病理检查眼观：(活检)灰白色软组织3粒，合计大小0.3 cm×0.3 cm×0.1 cm，全部取材；(膀胱肿瘤电切标本)破碎组织一堆，合计大小1.7 cm×1.4 cm×0.3 cm。镜检：2次标本镜下形态相似，瘤组织局灶表面被覆鳞状上皮，上皮下腺体增生，腺腔大小不一、形态不规则(图1)，腺上皮细胞核大、深染，有异型性，核呈笔杆状，细胞核排列在基底部，腔缘见较多杯状细胞，伴黏液分泌(图2)，局灶见黏膜肌层及黏膜下层浸润(图3)。免疫表型：肿瘤细胞CK20、Villin、CEA、CDX-2(图4)均弥漫强阳性，CK7、EMA、p53部分阳性，ER、CD10、p63、PSA、PAX8均阴性，Ki-67增殖指数约40%。

图1 瘤组织局灶表被鳞状上皮，皮下腺体增生 图2 腺上皮细胞异型，腔缘见较多杯状细胞，伴黏液分泌 图3 黏膜肌层、黏膜下层浸润伴脉管内癌栓 图4 肿瘤细胞CDX-2呈弥漫强阳性，EnVision法

病理诊断：(膀胱)黏膜组织内腺体中度异型增生，可疑癌变，建议深取组织进行活检。电切标本病理诊断：管状腺瘤伴腺上皮高级别上皮内瘤变(重度异型增生)，局灶伴浸润性腺癌。患者术后3个月复查，见左侧输尿管口附近多发苔藓状病变，膀胱顶壁见一小珊瑚状肿物，活检病理示：管状腺瘤伴腺上皮低级别上皮内瘤变。随访30个月未见明确复发及转移。

讨论管状绒毛状腺瘤(tubulvillous adenoma, TVA)是胃肠道常见肿瘤，其恶变率极高，但发生于泌尿道者罕见，检索国内外相关文献，目前仅有17例泌尿道TVA伴发腺癌[1-2]。作者复习1984～2019年国内外文献报道的20例泌尿道TVA[3-9]，患者以中老年男性居多，也有文献报道该病发病无明显性别差异[8]，具体结果有待积累更多资料进行分析。肿瘤好发于膀胱顶部和三角区，也可见于脐尿管、输尿管、尿道、肾盂等[9]。无特异性临床特征，大多因尿路梗阻，行膀胱镜、CT及B超检查发现肿瘤性占位而就诊，部分表现为血尿及尿道刺激症，偶发黏液尿[7]。

发病机制：膀胱TVA的发生机制尚不清楚，目前认为有三种可能：(1)成人膀胱和脐尿管可能有残余的泄殖腔，有转化为腺上皮肿瘤的可能，肿瘤常发生于膀胱前壁或顶部；(2)膀胱壁内有残余的中肾管胚胎腺，肿瘤可发生于颈部、三角区或其他部位；(3)尿路上皮受各种因素长期刺激而引起异常分化。本例更倾向于第三种可能。综合本例及文献报道的20例泌尿道TVA，21例中7例有结石或结石并手术病史，作者认为该病有可能是由于慢性炎症、结石等长期刺激所引起的。Adegboyega等[10]曾对1例膀胱绒毛状腺瘤进行分子生物学研究，结果发现瘤细胞DNA为异倍体及p53蛋白表达增加。具体发病机制仍需积累大数据进一步分析。

膀胱TVA的诊断主要依靠病理检查，镜下形态同胃肠道TVA。免疫表型方面目前文献报道较为一致，与胃肠道TVA基本相似。几乎所有肿瘤细胞CK20和CEA均阳性，较多病例Villin阳性，约半数病例CK7阳性，少量病例EMA阳性[6,11]。本例CK20、Villin、CDX-2、CEA均弥漫强阳性，CK7、EMA、p53部分阳性。相关文献报道，泌尿道TVA中CDX2常阳性，而殷舞等[4]发现TVA中CDX2阴性。

泌尿道原发TVA极其少见，需与来源于相邻部位(如结肠、前列腺、女性生殖系统)的肿瘤通过直接扩散或转移累及尿道黏膜等泌尿道继发肿瘤相鉴别[3,5-6]。(1)对于原发于前列腺或女性生殖系统的转移癌或子宫内膜异位症等可通过HE形态及特异免疫组化标志物，如PSA、CA125、ER、PR及PAX8等鉴别。(2)转移性肠道腺癌：两者的HE形态学及大多数免疫组化标志物等较难鉴别。CK7在两者鉴别中有一定的作用，泌尿道TVA表达CK7的概率比胃肠道TVA高，但也并非全部表达，故作用有限。最新研究发现β-catenin可用于区分膀胱原发性腺癌及转移性结肠癌。结直肠腺癌中β-catenin一般细胞核阳性，而原发性膀胱腺癌中β-catenin表达主要定位于细胞膜，偶可见细胞质表达，两者有所不同[9]。因此，最终病理诊断还要结合临床特征、影像学表现、膀胱镜、肠镜等检查结果综合判断。(3)腺性膀胱炎(cystitis glandularis, CG)：在发病机制及形态学上有一定的相似性。CG发病机制尚不明确，普遍认为与感染、结石、梗阻等慢性刺激有关。肠型CG，尤其是肠腺瘤样CG病理学形态与TVA非常相似，固有层形成腺管样结构，肠上皮化生、腺上皮具备大量的杯状细胞，免疫组化标记CK20、CDX-2一般阳性，CK7阴性。与TVA不同的是CG除肠型腺上皮外，还可查见泌尿上皮型腺样结构及布氏巢，且上皮细胞无异型性。但当两者均恶变成腺癌时，较难鉴别。(4)膀胱伴腺性分化的尿路上皮癌：TVA中CK7、CK20、Villin均阳性，膀胱伴腺性分化的尿路上皮癌中CK7、CK20阳性，Villin阴性，且本例GATA3阴性，对于与膀胱伴腺性分化的尿路上皮癌的鉴别也有一定作用。

孤立性膀胱TVA预后佳，可选择经尿道膀胱肿瘤切除术，一般行肿物完全切除术后即可治愈。临床随访资料显示即使未行局部切除，含有单纯的绒毛状腺瘤病变的患者预后较好。约35%的泌尿系统TVA患者伴有原位癌或浸润性癌、扁平原位尿路上皮癌和鳞状细胞癌，这些病例更具侵袭性，病变可复发，甚至发生远处转移[3]，且以肺转移多见。因此，肿物完整切除后必须充分取材，且术后仍需定期随访。本例术中行活检后完整切除肿物，随访30个月，未见复发和转移。