杨仕坤，张 爽，黄文暄，连俊波，霍双杰，宋旭东，董丽儒

患者男性，31岁，发现左侧隔肌角后间隙占位1个月余。MRI示左侧脊柱旁沟-隔肌角间可见类椭圆形混杂信号，与周围组织分界较清。多期增强检查：病变于动脉期即中等程度强化，并呈渐进性强化，病变大小7.3 cm×7.7 cm×9.5 cm。考虑神经源性肿瘤可能性大(图1)。

图1 MRI示病灶呈明显不均匀强化，位于左侧脊柱旁沟-隔肌角之间 图2 肾上腺肿物，肿物大体带部分包膜，切面黑色、糟脆，质地中等 图3 肿瘤内梭形细胞呈束状增殖，并可见色素沉着 图4 部分肿瘤区域显示胞质内空泡化，类似脂肪细胞，核偏位于一侧 图5 肿瘤细胞呈上皮样，细胞胞质丰富，可见砂粒体形成 图6 肿瘤细胞HMB-45阳性，SP法

病理检查眼观：不整形组织一块，合计大小10.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，带部分包膜，切面黑色、糟脆，质地中等，局灶呈金黄色(图2)。镜检：肿瘤边界清楚，由梭形细胞、多边形细胞及上皮样细胞组成，并伴大量黑色素沉着。梭形细胞呈束状、交织状排列(图3)；肿瘤部分区域见多边形细胞，胞质内空泡化，核偏位于一侧(图4)；上皮样细胞区域呈结节状排列，核呈卵圆形，染色质细颗粒状，核仁明显，部分肿瘤细胞异型明显伴恶性变，瘤组织中可见砂粒体形成(图5)。免疫表型：S-100及HMB-45(图6)(+)，Melan A及SOX-2(部分+)，Syn、CgA、TFE-3、α-inhibin、CK、SMA和MiTF均(-)，Ki-67增殖指数为10%。

病理诊断：(左侧肾上腺肿物)砂粒体型黑色素性神经鞘瘤(melanotic schwannoma, MS)伴恶变。

讨论MS是由施万细胞组成的一种罕见肿瘤，显示施万细胞和色素细胞形态，含有多少不等的色素沉着，占比不足神经鞘瘤的1%。该病于1932年由Millar等[1]首次报道，男女比为1.1 ∶1，发病年龄3～84岁，平均38岁。MS在WHO(2016)中枢神经系统神经鞘瘤分类中被认为是一种临床生物学行为和遗传基因均不同于传统神经鞘瘤的中间性肿瘤，是一种独立的实体肿瘤，10%～15%病例表现为恶性生物学行为[2]。MS好发于脊神经根、脊神经旁节及纵隔等部位[3]，而发生于肾上腺的MS目前尚未见报道。

MS临床表现主要有疼痛、肌肉无力、感觉障碍以及麻木等，临床表现与受累部位相关。MRI是软组织肿瘤首选的检查手段，MRI通常显示为边界清楚的占位性病变，由于肿瘤细胞胞质内黑色素的顺磁作用，MS通常表现为T1WI高信号，T2WI低信号；肿瘤内含>10%黑色素细胞的病变在T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号。肿瘤内黑色素含量越多，则T1和T2弛豫时间越短，增强扫描病灶呈轻～中度强化[4]。本例患者色素沉着明显，MRI示左侧脊柱旁沟-隔肌角间可见类椭圆形混杂信号，T1WI以高/稍高信号为主，T2WI以等/稍高/稍低为主，DWI以高/稍低/低信号为主，ADC以低/稍高信号为主，多期增强检查：病变呈渐进性强化。

MS常单发，偶尔多发，大体边界清楚，周围被覆纤维膜，多数病灶直径>5 cm，切面呈灰褐色或黑色柏油状。镜下MS分为无砂粒体型和砂粒体型。无砂粒体型多累及骨髓、躯干和四肢软组织等，砂粒体型病变主要发生于消化道和自主神经，因此有无砂粒体成为病理诊断中重要指标之一[5-6]。本例镜下表现为界限清楚未突破包膜呈推挤式生长的肿瘤，组织学形态呈梭形、上皮样、多形性、胞质空泡化、脂肪细胞样和明显砂粒体外观，局灶呈恶性变特征，包括细胞核异型性及多形性表现。以往认为大多数MS组织学表现为良性，但出现如核分裂象、细胞核异型性、胞核多形性和肿瘤坏死可提示恶性表现。MS复发率为35%，转移率为44%，且核分裂象>2个/10 HPF提示可能发生转移，Torres-Mora等[7]认为MS是一种独特的恶性肿瘤，免疫组化可表达色素瘤标志物S-100、HMB-45、Melan A，建议将其分类为恶性黑色素性施万细胞瘤。目前，关于MS的机制和细胞来源尚不完全清楚。有学者认为色素性神经鞘瘤可能由黑色素细胞和施万细胞增生形成，也有文献研究认为MS起源于神经嵴。单克隆实验证明神经嵴细胞具有异质性，其主要由全能细胞、单潜能细胞及多潜能细胞组成。此外，MS表现为施万细胞和黑素细胞的混合性显微结构和超微结构特征，由此推断这两种细胞谱系可能来源于一个共同的多能干细胞前体[8-9]。

鉴别诊断：(1)传统神经鞘瘤：发生于神经节内或神经节附近的MS可出现典型的神经鞘瘤特征。神经鞘瘤主要表现为致密的Antoni A型和疏松的Antoni B型，神经鞘细胞胞质丰富，淡伊红染色，核长梭形，两头钝，大小与平滑肌类似，高、低细胞密度交替呈栅栏状排列，可见Verocay小体及微囊形成。(2)色素性神经纤维瘤：临床少见，主要位于头颈部及小腿等，多见于弥漫性神经纤维瘤中，主要表现为黑色素细胞呈树突状或上皮样散在分布，主要位于肿瘤表面。

(3)Bednar肿瘤：胞质色素相对少，免疫组化标记S-100、HMB-45和Melan A阴性。(4)黑色素瘤：45%的MS极易误诊为黑色素瘤，形态学具有交叉性，且两者免疫组化标志物S-100、Melan-A和HMB-45均弥漫阳性。有文献认为使用网状蛋白染色、层粘连蛋白和Ⅳ型胶原免疫组化染色能区分两者，MS呈细胞周围染色阳性，而黑色素瘤主要为细胞群周围染色阳性[10]。另外,通过基因检测如GNAQ基因(存在于染色体9q21上)突变阳性，提示为黑色素细胞痣或黑色素瘤[11]。

综上所述，肾上腺MS是一种临床极其罕见的富含黑色素的神经系统肿瘤，临床诊断主要依靠组织形态学、免疫表型、特殊染色和超微结构特征。MS生物学行为较难预测，应对患者进行长期密切随访[7]。