任志方，张博寒，陈 烁，刘 悦，王艳玲，肖 倩

（首都医科大学护理学院，北京 100069）

肠内营养（Enteral Nutrition，EN）支持治疗是临床常用的营养支持措施，可保护胃肠道生理功能、防止肠道绒毛萎缩、减少肠道渗出及促进肠道灌注，阻止缺血再灌注损伤，保护肠道免疫功能，是目前公认的危重症患者首选营养支持方式[1]。在实施肠内营养的过程中，临床上时常发生一些如误吸、反流等喂养不耐受的情况，增加了相关并发症的发生，如呼吸机相关性肺炎（VAP），进而影响EN进程。胃残余量是危重症患者肠内营养阶段及疾病进展过程中监测胃肠功能、指导肠内营养的重要指标。通过监控胃残余量，可以早期发现胃肠功能障碍，从而进行早期干预，保证肠内营养支持的安全。回抽胃液法是目前临床上应用较广泛的一种肠内营养监测手段，通过回抽胃液对患者胃排空状况进行评估，进而调整肠内营养方案。该方法简便易行，但影响因素较多，关于此方法的准确性仍存在一定争议[2-4]。近年来，床旁超声作为一种无创、操作便捷的监测技术，被广泛应用于危重症患者肠内营养监测[5]。多篇文献比较了这两种胃残余量监测方法指导肠内营养实施的效果，但结论并不完全一致。因此，本研究查阅了国内外相关文献，应用Meta分析综合评价床旁超声监测和注射器回抽胃液法对肠内营养的指导效果，以期为临床护理工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）研究类型：关于床旁超声监测和注射器回抽法用于测量胃残余量的临床随机对照试验（RCT）或队列研究；（2）患者年龄≥18岁；（3）正在进行肠内营养支持治疗；（4）有结局变量指标，包括护士操作时间，营养相关指标（肠内营养中断情况、调整肠内营养时间、肠内营养达标时间、依从率），实验室检查（血清前白蛋白、白蛋白、血浆总蛋白），并发症（呕吐、吸入性肺炎、腹泻、腹胀、胃潴留、胃内容物反流、误吸、呛咳），结局（机械通气时间、ICU住院时间、病死率）。

1.2 排除标准

（1）重复发表的文献；（2）文献质量差或存在研究设计缺陷：仅有摘要、未明确描述测量方法、数据不完整、信息不够、结局不明确；（3）研究方法为非前瞻性随机临床对照试验；（4）阅读全文后，在原始文献中无本研究所需的统计学指标，或有统计学指标但无法进行数据提取，且尝试联系作者失败；（5）语言非中文或英文。

1.3 检索策略

本研究系统检索了 PubMed、Embase、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Web of Science、ProQuest Dissertations英文数据库以及万方、中国知网等中文数据库，检索日期从建库至2020年10月28日。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，中文检索词为：超声OR抽吸AND胃残余量OR肠内营养；英文检索词为：Ultrasonography OR Withdrawal of Gastric juice AND Gastric residual volume OR Enteral nutrition。同时筛查相关文献的参考文献，以查漏补缺。

1.4 文献资料提取

两名研究人员分别按照纳入、排除标准阅读所有文献的标题和摘要，初步纳入文献后，阅读全文再次进行筛选。若结果存在分歧征求第3位研究人员的意见。提取的文献资料涵盖：（1）一般资料：包括作者、年代等；（2）基线资料：包括研究对象的性别、年龄等；（3）干预措施资料：包括治疗方法、对照措施、监测评估时间等；（4）结局指标：包括护士操作时间，营养相关指标（肠内营养中断情况、调整肠内营养时间、肠内营养达标时间、依从率），实验室检查（血清前白蛋白、白蛋白、血浆总蛋白），并发症（呕吐、吸入性肺炎、腹泻、腹胀、胃潴留、胃内容物反流、误吸、呛咳），结局（机械通气时间、ICU住院时间、病死率）。

1.5 文献质量评价

纳入研究的偏倚风险评价：两名研究人员独立参照Cochrane系统评价手册的偏倚风险评估工具对RCT或队列研究进行评价，如有异议则与第3位评价人员讨论并达成一致。评价内容包括：（1）随机分配方案；（2）分配方案有无隐藏；（3）是否实施盲法；（4）结局指标完整性；（5）选择性报告研究结果；（6）其他偏倚来源。

1.6 资料分析

采用RevMan 5.3软件进行数据分析。计数资料采用优势比（OR）、计量资料采用标准化均数差（SMD）、相应效应量均采用95%可信区间（95%CI）表示，其中P＜0.05表示差异有统计学意义。采用I2检验分析各研究间的异质性，若P≥0.5，I2≤50%，选用固定效应模型进行分析；若P＜0.5，I2＞50%，认为各研究间存在较大异质性，进行敏感性和亚组分析，寻找异质性来源，若无法消除异质性，则采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

初步检出相关文献695篇，排除重复的文献后为589篇，阅读标题和摘要后获得文献28篇。进一步阅读全文，最后纳入临床随机对照试验相关文献17篇（中文16篇、英文1篇）。筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本特征（n）

2.2 文献质量评价

根据Cochrane系统评价手册描述的方法评估每项研究的偏倚风险，结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 床旁超声监测与注射器回抽法对护士操作时间的影响5篇文献[6-10]描述了床旁超声监测和注射器回抽法对护士操作时间的影响。各研究间异质性较高（I2=92%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，在护士操作时间方面，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=-9.18，95%CI：-17.76～-0.59，P=0.04），见图 2。

图2 床旁超声监测与注射器回抽法对护士操作时间的影响

2.3.2 床旁超声监测与注射器回抽法对肠内营养实施过程的影响 肠内营养实施过程中的营养相关指标主要有肠内营养中断情况、调整肠内营养时间、肠内营养达标时间、依从率，分别有7篇[6-12]、4 篇[5，13-15]、11 篇[1，5，6，10，11，13-18]和 2 篇[5，13]文献对其进行描述。

在肠内营养中断情况方面，各研究间异质性较低（I2=44%，P=0.10），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.55，95%CI：0.36～0.82，P=0.004），见图 3。

图3 床旁超声监测与注射器回抽法对肠内营养中断情况的影响

在调整肠内营养时间方面，各研究间异质性较高（I2=96%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=-63.50，95%CI：-72.55～-54.44，P＜0.000 01），见图 4。

图4 床旁超声监测与注射器回抽法对调整肠内营养时间的影响

在达标时间方面，各研究间异质性较高（I2=99%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=-0.91，95%CI：-1.14～-0.68，P＜0.000 01），见图 5。

图5 床旁超声监测与注射器回抽法对达标时间的影响

在依从率方面，各研究间异质性较高（I2=91%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.70，95%CI：0.15～3.35，P＜0.000 01），见图 6。

图6 床旁超声监测与注射器回抽法对依从率的影响

2.3.3 床旁超声监测与注射器回抽法对肠内营养实验室检查结果的影响 肠内营养实验室检查结果主要有血清前白蛋白、白蛋白、血浆总蛋白，分别有 5 篇[1，12，14，15，18]、6 篇[1，6-9，12]、2 篇[5，13]文献对其进行描述。

在血清前白蛋白方面，各研究间异质性较高（I2=89%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=16.84，95%CI：4.79～28.89，P=0.006），见图 7。

图7 床旁超声监测与注射器回抽法对血清前白蛋白的影响

在血清白蛋白方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.98），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=2.60，95%CI：1.70～3.49，P＜0.000 01），见图 8。

图8 床旁超声监测与注射器回抽法对血清白蛋白的影响

在血浆总蛋白方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=1.00），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=11.77，95%CI：10.77～11.97，P＜0.000 01），见图 9。

图9 床旁超声监测与注射器回抽法对血浆总蛋白的影响

2.3.4 床旁超声监测与注射器回抽法对肠内营养并发症的影响 肠内营养并发症主要有呕吐、吸入性肺炎、腹泻、腹胀、胃潴留、胃内容物反流、误吸、呛咳，分别有 4 篇[1，14，16，17]、11 篇[1，5，7，8，12-14，16，18-20]，14 篇[1，5-9，11-17，19]、5 篇[6，14，16，19，21]、3 篇[1，16，17]、8 篇[5，7-13]、7 篇[7-12，15]、2篇[3，15]文献对其进行描述。

在呕吐方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.72），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.35，95%CI：0.16～0.77，P=0.009），见图 10。

图10 床旁超声监测与注射器回抽法对呕吐的影响

在吸入性肺炎方面，各研究间异质性较低（I2=40%，P=0.10），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.43，95%CI：0.28～0.66，P＜0.000 1），见图 11。

图11 床旁超声监测与注射器回抽法对吸入性肺炎的影响

在腹泻方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.70），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.63，95%CI：0.44～0.89，P=0.009），见图 12。

图12 床旁超声监测与注射器回抽法对腹泻的影响

在腹胀方面，各研究间异质性较低（I2=23%，P=0.27），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.43，95%CI：0.26～0.69，P=0.000 5），见图 13。

图13 床旁超声监测与注射器回抽法对腹胀的影响

在胃潴留方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.74），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.33，95%CI：0.14～0.77，P=0.01），见图 14。

图14 床旁超声监测与注射器回抽法对胃潴留的影响

在胃内容物反流方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.74），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.37，95%CI：0.23～0.58，P＜0.000 1），见图 15。

在误吸方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.67），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=0.49，95%CI：0.28～0.87，P=0.01），见图 16。

图16 床旁超声监测与注射器回抽法对误吸的影响

在呛咳方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.98），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异无统计学意义（MD=0.32，95%CI：0.06～1.62，P=0.17），见图 17。

图17 床旁超声监测与注射器回抽法对呛咳的影响

2.3.5 床旁超声监测与注射器回抽法对肠内营养患者结局的影响 肠内营养的结局指标主要包括机械通气时间、ICU住院时间、病死率，分别有 5 篇[7，8，14，16，19]、9 篇[1，7，8，10，12，16-19]、4 篇[7，8，12，16]文献对上述指标进行了描述。

在机械通气时间方面，各研究间异质性较高（I2=60%，P=0.04），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=-1.96，95%CI：-3.06～-0.86，P=0.000 5），见图 18。

图18 床旁超声监测与注射器回抽法对机械通气时间的影响

在ICU住院时间方面，各研究间异质性较高（I2=60%，P=0.03），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异有统计学意义（MD=-1.35，95%CI：-2.31～-0.39，P=0.006），见图 19。

图19 床旁超声监测与注射器回抽法对ICU住院时间的影响

在病死率方面，各研究间异质性较低（I2=0%，P=0.85），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，床旁超声监测与注射器回抽法比较差异无统计学意义（MD=0.62，95%CI：0.32～1.23，P=0.17），见图 20。

图20 床旁超声监测与注射器回抽法对病死率的影响

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

本研究纳入的17篇文献中，11篇描述了具体的随机分配方法。由于干预措施的特殊性以及结局评估指标不同，难以对研究对象、研究者和结局评估者实施盲法。纳入研究均明确规定了研究对象及纳入、排除标准，大部分研究明确描述了资料收集方法，采用了客观的结局评估指标。此外，统计分析方法使用准确，并对可能的混杂因素进行了控制。因此，可以认为本次研究的Meta分析结果具有较高可靠性。

3.2 床旁超声监测可缩短护士操作时间

本研究结果显示，实施床旁超声监测时，护士操作时间显著短于注射器回抽法。分析原因可能是监测过程中，注射器抽吸法虽然操作简单，且广泛应用于临床[22]，但受很多因素影响，如鼻饲管的管径、开口位置、放置深度以及操作手法等[21]，所以操作时间较长。而床旁超声监测可以直接观察胃肠蠕动情况及鼻饲管进入胃肠道的情况，从而帮助护士判断置管方向，准确测量胃残余量，在危重症护理领域扮演着重要角色[23]，是一种持续的自动监测手段，可以在很大程度上减少护士工作量[24]，缩短护士操作时间。

3.3 床旁超声监测更有利于肠内营养的实施

本研究结果显示，相较于注射器回抽法，床旁超声监测是一种更有利于肠内营养的监测方法。分析原因可能是患者对注射器回抽法的体验感差，不适感加重，依从性降低，增加了调整肠内营养时间和肠内营养中断的风险，进而延长肠内营养达标时间，而床旁超声监测能直观、清晰地判断食物在胃内的容积区域，准确计算胃残余量，无不适体验，更易被患者和家属接受，可有效缩短喂养时间，促进患者康复[25]。

3.4 床旁超声监测使肠内营养实施效果更好

本研究结果显示，实施床旁超声监测的患者有更佳的肠内营养实施效果。分析原因可能是床旁超声监测具有安全、简单、无放射性的特点，可以更准确全面地获得胃残余量，患者对其接受程度也更高，根据监测结果对肠内营养方案进行调整，制订更适合患者自身状况的营养方案，进而改善患者营养状况[22]，故在床旁超声监测下实施肠内营养，实验室检查结果（血清前白蛋白、白蛋白、血浆总蛋白）表现更佳，机械通气时间和ICU住院时间较短，相关并发症（如呕吐、吸入性肺炎、腹泻、腹胀等）发生率较低。值得注意的是，两种监测方法在呛咳并发症方面的差异无统计学意义，可能与仅纳入两篇[3，15]文献，相关分析较少有关。未来可纳入更多呛咳相关分析文献，以获得更全面的结论。

3.5 启示和局限性

肠内营养支持对于不能经口进食或经口进食量不能满足自身营养需求的患者来讲至关重要。床旁超声监测作为一种新型监测方法，在耗费时间、营养相关指标、并发症和结局指标方面较注射器回抽法优势明显，更适用于临床。在患者和科室条件满足的情况下，可优先选择床旁超声监测对实施肠内营养的患者进行监测，以利于患者早期康复。本次Meta分析纳入国内外文献，可为临床提供一定证据。上述结论均来源于国内研究成果，有待纳入更多各国大型、多中心临床随机试验研究加以验证。