常桂霞 ，吕世音 ，李雪斐 ，郭 鸿，罗明珠，刘 丹

（1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000）

近年来，国家逐步深化医药卫生体制改革、持续推进分级诊疗制度，强化基层医疗服务质量[1]。为加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，提高基层医疗卫生队伍整体业务水平，我国于2010年发布《开展农村医学生免费培养工作实施意见的通知》，正式启动农村订单定向免费医学生培养[2]，目标是到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。兰州大学作为省部级直属高校，自2010年起招收农村订单定向全科医学生，培养了一批服务基层、建设基层全科医疗事业的专业人才。本课题组以兰州大学第一、二临床医学院在校农村订单定向全科医学生为调查对象，了解其报考原因、学习状况、课程设置、职业规划等方面的基本情况，并提出对策和建议，为提高全科医生培养质量提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

以兰州大学第一、二临床医学院2016—2020级在校农村订单定向全科医学本科生为研究对象。

1.2 方法

采用自行设计的问卷对研究对象进行调查。问卷设计建立在文献检索的基础上，在参考长期从事全科医学教育工作教师的意见下完成。研究内容包括全科医学生基本情况，报考本专业原因、学习状况（学习动力、学习态度）以及职业规划。以问卷星模式向调查对象发放问卷，由后台统计数据，发现回收问卷有缺项者，缺失或空项超过20%的判为无效问卷，共收集问卷490份，均为有效问卷。

就读年级分类：2020级、2019级定义为低年级，2016级、2017级、2018级定义为高年级。

1.3 统计学方法

通过Excel录入数据，运用SPSS 26.0软件对数据进行处理，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况（见表1）

表1 农村订单定向全科医学生基本情况

2.2 报考原因

在调查的490名学生中，62.04%的学生攻读该专业的原因是成绩限制，44.08%的学生是经济原因，36.73%的学生是家人要求，36.12%的学生是名校吸引，33.67%的学生是喜欢医学，30.61%的学生是因为离家近，18.16%的学生是分配工作，只有8.37%的学生是医生社会地位高（见表2）。

表2 农村订单定向全科医学生报考专业的原因

2.3 政策了解程度

在调查的490名学生中，11.43%的学生对全科医生政策很了解，81.84%的学生对全科医生政策一般了解，6.73%的学生对全科医生政策不了解（见表3）。

表3 对全科医生政策的了解程度

2.4 政策了解途径

调查显示，72.04%的学生对全科医学政策了解源于学校、老师，66.53%的学生源于网络，50.61%的学生源于卫健委宣传文件，51.22%的学生源于其他人口中（见表4）。

表4 全科医学政策的了解途径

2.5 学习状况

2.5.1 学习动力 调查结果显示，高、低年级学生学习动力来源占比最高的是未来当一名好医生，其次为顺利毕业和父母期待；低年级学生在热衷医学和通过学习成绩证明自己的比例高于高年级学生，差异有统计学意义（P<0.05），说明低年级学生学习兴趣更高一些，同时高年级学生选择违约考研为学习动力的占比较高，差异有统计学意义（P<0.05），说明高年级学生接触临床后更愿意选择考研，也说明高年级学生全科医学信念不坚定（见表 5）。

表5 学生学习动力状况[n（%）]

2.5.2 学习态度 学习态度中，能够完成学习任务，力求不挂科的学生占46.73%；平时不太学，考前突击的占5.51%；想学好，但学不好的占15.10%；厌学的占2.04%；一直处于良好的学习状态的占27.14%；周围人在学，自己也得学的占3.47%。高年级学生和低年级学生学习态度比较差异无统计学意义（χ2=5.650，P>0.05），见表 6。

表6 不同年级学生的学习状况[n（%）]

2.6 课程设置

2.6.1 全科医学生对课程设置建议 调查显示，近半数学生认为课程设置合理，且低年级学生比高年级学生认同度更高，差异有统计学意义（P<0.05），但大部分学生仍希望可以早期开设一些全科医生职业规划与人文教育相关课程（见表7）。

表7 不同年级学生对课程设置的建议[n（%）]

2.6.2 对医学理论课和实践课时长的建议 调查显示，高、低年级学生均希望增加早期临床实践时长，低年级学生对增加实习、早期临床实践时长期待更高（P＜0.05），见表8。

表8 不同年级学生对理论课与实验课课时的建议[n（%）]

2.7 对全科医生教学体系评价

关于教学评价，从不满意到非常满意分别计1～5分。调查显示，高、低年级学生评分均在3分以上，说明大多数学生对当前教学体系持认可态度，且低年级学生均分高于高年级学生，差异有统计学意义（均P<0.05），见表9。

表9 不同年级学生对教学体系的评价（±s，分）

表9 不同年级学生对教学体系的评价（±s，分）

评价项目高年级（n=174）低年级（n=316）t P教学方式教学内容教学效果考核方式师资队伍课时安排3.36±1.01 3.32±1.01 3.55±0.94 3.43±1.00 3.71±1.01 3.53±0.93 3.82±0.86 3.82±0.84 3.98±0.77 3.93±0.79 4.22±0.76 3.89±0.80 5.33 5.81 5.44 6.15 6.42 4.44＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.8 未来职业规划

调查显示，毕业后62.65%的学生选择服从分配服务基层，13.06%的学生选择违约考研，1.43%的学生选择违约自主创业，有22.86%的学生目前暂无规划。高、低年级学生对未来规划差异有统计学意义（χ2=14.362，P<0.05），高年级学生选择违约考研的占比高于低年级学生（见表10）。

表10 不同年级学生未来的职业规划[n（%）]

选择违约考研和自主创业的共计71人，违约的主要原因中，61.97%的想要深造后进一步发展，18.31%的认为基层限制自我价值的实现，8.45%的对基层工作环境不满意，8.45%的认为基层薪资待遇较低，2.82%的对医学专业不感兴趣（见表11）。

表11 医学生选择违约的原因

3 讨论与分析

3.1 全科医学生培养模式对提高基层医疗服务水平发挥了重要作用

全科医学作为近年来的新兴专业，在中国发展仅十几年，全科医学发展模式大多借鉴国外，同时基于中国国情建立，其基本的定位是“家庭医生”。甘肃省自2010年开始在省内高校招收农村订单定向全科医学生，兰州大学临床医学院招收农村订单定向全科医学生11年，已形成一套完整的基层全科医生培养模式，并取得了一定成效，一定程度上提高了基层卫生服务能力。同时甘肃省现行农村订单定向全科医学生培养模式对于学生而言，减免了学费，减轻了生活负担，使其能更好地享受教育资源。全科医学专业就业目的明确，岗位确定，农村订单定向全科医学生毕业参加培训后即可就业，可以减轻其就业压力。因此，农村订单定向全科医学生培养政策对提高基层医疗卫生服务水平，完善分级诊疗体系，切实解决人民群众就医难问题起到重要作用。

3.2 全科医学生培养模式需要不断改进

兰州大学临床医学院自招收农村订单定向全科医学生以来，为基层培养了一批优秀的、可以服务基层的专业人才，一定程度上为基层医疗卫生事业发展做出了贡献，但农村订单定向全科医学生培养还有较多不足，需要改进。

3.2.1 对政策关注度高但理解不够 本次调研共收集490份问卷，大多数学生选择该专业的原因是成绩限制（62.04%）、其次是经济原因（44.08%），而喜欢医学或是认为医生社会地位高的占比较低，说明学生在报考该专业时对政策了解不够，选择了该专业后，由于环境和自身因素，对于该专业认同度不高，易产生排斥心理。对订单定向全科医学生培养政策，大多数学生是一般了解（81.84%），说明农村订单定向全科医学生是了解政策的，也愿意加入国家基层卫生服务队伍，但是对政策的理解程度不够，对未来没有清晰的规划。

3.2.2 学习意愿较高但学习状态不佳 农村订单定向全科医学生有充足的学习动力且希望当一名好医生，同时学习状态良好和努力完成学习任务的学生占多数，体现出学生对医学知识有很强的求知欲，同时对教学模式较为满意。但因高年级学生面对就业时会有思想波动，所以学习动机略有下降。考虑定向学生入学前已与当地卫生局签订毕业后回乡镇卫生院服务6年的合约，定向就业的培养方式使得其无就业压力，易造成部分农村订单定向全科医学生对未来工作感到迷茫和不确定，导致学习态度不认真，学习积极性不高，自身懈怠，失去目标[3]。

3.2.3 培养模式及课程设置有待完善 调查显示，大多数学生对当前教学体系持认可态度。农村订单定向医学生培养目标、课程与实践教学方案与普通临床医学专业基本一致，但缺乏对于其早期职业定位与就业意愿方面的引导。农村订单定向全科医学生有较高的意愿希望较早增加全科医生职业规划、人文教育相关课程，同时希望增加早期临床实践时间，低年级学生对早期临床实践时间增加的需求更高，说明大多数学生认为早期培养临床思维更利于自身专业规划的形成，延长临床实践时长，是培养以岗位胜任力为目标的全科医生的重要途径。

3.2.4 对全科医学专业认同度低 国家为促进基层医疗卫生事业发展，培养高等医学人才，启动农村订单定向医学生培养计划，但调查发现，部分农村订单定向医学生并未履行到基层医疗机构服务的义务，而选择了违约[4]。在本调查中，对71名选择违约考研和自主创业的学生进行原因分析，61.97%的学生想要深造后进一步发展。因学校高考填志愿时缺乏对全科医学专业深入的了解，入校学习过程中，因缺少对其早期的职业规划教育，部分学生发现全科医学专业不是自己理想的专业，对于目前基层医疗环境有抵触，对于自身将来的进一步发展存疑，对全科医学专业的职业认同度低。

4 改进措施

4.1 加强农村订单定向医学教育政策宣传，提升全科医生社会地位

在招生工作中，加大入学前的政策宣传力度，采用多种宣传方式，如建立甘肃省全科医疗数据大平台，拍摄甘肃省全科医疗发展纪录片，同时鼓励高校全科医学生以母校行等方式宣传本专业，以提高基层群众对全科医疗的认识。监督全科医生执行情况，提高全科医生社会地位，提升学生对本专业认同度，完善基层医疗体系，促使更多医学生选择全科医学。

4.2 加强思想教育，提高职业素养

此次调研发现，部分全科医学生学习态度不认真，学习状态不佳，高校须在全科医生培养中加强阶段性教育，建立健全考核管理体制、评价机制，积极开展“早接触、早临床、早实践”的“三早教育”以提高学生学习积极性。同时在日常授课中加入思政教育，增强学生职业认同感，加强职业素养培养，引导学生树立正确的人生观、价值观、职业观[5]，明白其在享受免费全科医学教育的同时还需承担社会给予的建设服务基层医疗卫生事业的义务，增强其社会责任感和为基层医疗卫生事业奉献的荣誉感。

4.3 优化课程设置，建立一体化培养模式

学校作为培养全科医生的主体，要针对专业的特殊性，调整培养计划，优化课程设置，统筹安排临床医学课程与基础医学课程，强化实践教学，构建与基层医疗卫生工作相适应的课程体系，并完善评价体系，加大实践应用能力的考核力度[6]。早期为全科医学生开展职业规划与人文相关教育，使学生了解全科医学的服务模式和全科医生的角色，较早做好心理建设和未来规划，增加对全科医学的兴趣，同时增加早期临床实践时长，提高学生的临床实践能力。此外，全科医生的培养需要建立一支业务能力强的全科医生培养队伍。

4.4 提升农村订单定向全科医学生的职业认同度

全科医学生的培养是为发展基层医疗卫生事业，其职业本身具有特殊性，政府部门及学校要加大全科医生培养投入力度，改善全科医生就业环境，提高其薪资待遇，同时让社区早期参与全科医学生培养，确保把学校的教育资源优势、地方卫生行政部门的政策优势和农村社区卫生服务的市场优势整体发挥出来[7]。此外，全科医学生在校期间，学校要加强对其健康中国和全科医学相关政策宣传，进行职前教育，提高其从业意愿与对本专业的职业认同度，增强其服务基层的自觉性，助力健康中国建设。