祝海香，杨丽黎，周小波,邱婉娟，吴 缘

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

护士长床边查房能够直接发现护理工作中的薄弱环节，查房过程能让问题得到及时反馈和解决，提升护士理论知识水平及解决临床实际问题的能力，从而提高护理查房质量[1]。但目前该查房模式相关规范较少，在查房过程中操作流程及步骤不清晰，没有可流程化的参照模板[2]。同时，低年资护士由于工作经验有限，存在病情观察能力、操作能力等相对较弱等问题[3]。Rounds是英文查房的意思，引自医生的“Grand Rounds(大查房)”“Attending Rounds(主治医师大查房)”，指医疗疑难病例研讨会，本文泛指护理病例讨论/护理大查房。其运行方式是护士就某一个特定的个案或某一类特殊疾病所展开的护理理论、循证及实践相结合的查房，通过护理Rounds运行，达到从教学及专业发展上传递磁性主元素的宗旨[4]。为提高护理查房的质量，浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理部以“患者及护士为中心”，集护士长业务查房和教学查房的目的和方法，结合临床存在的问题，制订了Rounds化护士长床边查房模式并在2017年开始各科陆续开展，心内科作为首批开展Rounds化护士长床边查房的科室，在临床实践中取得较好效果。现报告如下。

1 方法

1.1 制订Rounds化护士长床边查房相关要求

1.1.1Rounds查房目的

提升护士整体管理患者的思维和实践能力，同时查房中观察各级护士、护生的个体化学习需求，为设立科室个体化继续教育内容做准备。

1.1.2参与人员及角色分工

参与人员包括护士长、科室教育护士、责任组长、责任护士、进修护士、护生及家属。护士长承担主持角色。责任护士负责患者病情收集及汇报，责任组长在此基础上进行补充，其他护士/进修护士/护生观摩整个查房过程并对疑问之处提问及讨论。邀请家属参加讨论、提问。教育护士根据查房过程中各阶段护士的表现情况分析并落实分阶段护士/护生的学习计划。

1.1.3查房形式

晨间交班后，护士长在示教室选取当日病房最重或特殊病情的患者1例，由该患者的责任护士简单介绍患者病史、目前情况，并就目前情况分析班内可能出现的病情变化或并发症，班内需要重点观察和处理的要点。责任组长在责任护士陈述的基础上对重点内容进行补充。后由护士长带领当天上班的成员进行床边Rounds查房，查房后护士长进行总结。整个过程控制在15～20 min。

1.1.4床边查房时人员位置安排

床边查房时人员位置安排：护士长站于患者右边(A位)，责任护士站于患者左边(C位)，责任组长与护士长站同一边(B位)，其他成员站于床尾(D位)，家属站于E位，见图1。

图1 查房时人员位置安排图

1.1.5查房记录

按照医院“护士长/教育护士护理查房记录单”记录整个查房过程，由低年资护士负责记录，有利于低年资护士对整个查房过程及内容进行整理、反思和描述，促进思维和能力的培养。

1.2 Rounds化护士长床边查房步骤

Rounds查房以加拿大学者提出的BOPPPS教学模型为基础[5]，B(Bridge-in)为引入、O(Objective)为目标、P(Pre-assessment)为前测、P(Participatory Learning)为参与式学习、P(Post-assessment)为后测、S(Summary)为总结，将BOPPPS模型各步骤和理念融入到“Rounds”的步骤中，并将Rounds分解成R(Room)、 O(Observation)、 U(Understanding)、 N(Notice)、D(Decision)、S(Summary)，并根据上述单词设立Rounds化护士长床边查房步骤。

1.2.1Room：第一步走进房间

晨交班后由护士长带队进入病房。要求护士长在此过程中做好榜样效应，遵循并带头做好各项规章要求，以自身言行传递医院规范化流程和制度，如接触患者前洗手，护士长进病房前带头使用手消剂，其他护士跟随做好手消毒。

1.2.2Observation：第二步观察

护士长进入病房后，观察整个病房情况，包括环境、温度、气味及人员。环境光线是否合适，床单位是否整洁，医疗设备有无报警，电视声音是否过大存在干扰，患者及陪客的情况等。

1.2.3Understanding：第三步寻求患者及家属理解

向病房内所有患者打招呼，关注病房有无突发情况(培养护士的观察习惯，不只关注1例患者)，向病房内所有家属解释本次活动及大致时间，向需查房的患者及家属介绍查房相关事项，以取得患者及家属理解。

1.2.4Notice：第四步关注重要信息

护士长在整个过程中充分关注患者疾病相关的病情资料、专科相关实验室检查、针对性查体结果与护士陈述是否一致、护士预见性并发症是否准确、对患者教育落实情况。

1.2.4.1 病史汇报

请责任护士简单介绍患者，包括与疾病相关的一般资料、简要病史、目前情况，并就目前情况分析班内可能会出现的病情变化或并发症，以及进行观察和处理的要点。如涉及患者隐私问题，在示教室完成查房内容。责任组长在责任护士陈述的基础上进行补充(主要针对病情分析)。

1.2.4.2 提出问题

询问患者一般情况，通过该过程观察患者缺乏的知识和技能，评估患者的教育需求及关注点，评价护士对患者教育是否到位。护士长针对性进行专科重点查体，体征与汇报不相符时边讲解边指导护士现场查体，查体同时检查工作(包括基础护理、专科护理)及质量、制度、流程落实的情况。针对患者症状及体征，护士长进行重点提问，甄别患者存在的和潜在的主要健康问题，如并发症、疾病康复等。由责任护士或组长回答，其他人员讨论补充或提问，护士长在责任护士和组长陈述的基础上进行补充。

1.2.5Decision：第五步制订当日护理措施

护士长在查体和提问的基础上再次请责任护士制订当日护理决策，组长和其他成员补充，护士长进行最后讲解补充。

1.2.6Summary：第六步点评及总结

护士长对整体查房过程、观察到的各质量情况、护士在管理该患者过程中存在的优势及不足，包括环境管理、制度落实、基础护理、专科护理、生活护理、心理护理等，结合护士所处的级别阶段，提出需进一步加强学习的内容，并嘱相应的人员进行学习。为避免直接将问题暴露于患者面前，走出病房后再进行总结及讲解。每位成员结束后思考评价查房经过，第2天晨会上分享所学的重点内容。

2 效果评价

2.1 评价方法

比较实施Rounds化护士长床边查房前后的护士床边综合能力考核得分及预见性病情识别率，并通过访谈向护士询问实施Rounds化护士长床边查房后感受。护士床边综合能力考核按照护理部设计的操作考核评价，包括评估采集、判断风险、分析处理、教育能力、操作能力5个维度，每个维度0～20分，总分0～100分，得分越高说明护士床边综合能力越强。预见性病情识别率：指能够快速识别患者潜在病情变化并进行预见性处置的能力，以同期内启动院内快速反应小组[6]的患者例数占整个抢救干预患者例数。院内快速反应小组启用条件是患者出现潜在的恶化征象，如不及时干预会进一步恶化，进而导致严重不良后果。

2.2 结果

2016年11月至2018年1月，实施Rounds化护士长床边查房前，心内科病区内护士40人，均为女性；年龄23～42岁，平均(28.5±3.4)岁；本科39人，硕士1人；初级职称28人，中级职称11人，高级职称1人；临床护士36人，教育护士2人，护士长2人。2018年2月至2019年4月，实施Rounds化护士长床边查房后，心内科护士42人，均为女性；年龄23～43岁，平均(28.7±3.3)岁；本科41人，硕士1人；初级职称27人，中级职称13人，高级职称2人；临床护士38人，教育护士2人，护士长2人。选取实施前后同一批40名科室参与成员进行实施前后综合能力考核结果比较，综合能力考核实施前后各进行2次。实施Rounds化护士长床边查房前后护士床边综合能力考核得分比较见表1。实施Rounds化护士长床边查房后护士预见性病情识别率由原来的20%(2/10)提升到了50%(4/8)，其中实施前启动院内快速反应小组2次(2例)、实施后启动院内快速反应小组4次(4例)。向护士询问实施Rounds化护士长床边查房后感受，参加的护士普遍反馈Rounds化护士长床边查房能够帮助护士识别及反思工作中未关注的问题，提升了护士管理病情及管理病区的意识，有利于护士专业发展的制订和实施。

表1 实施Rounds化护士长床边查房前后护士床边综合能力考核得分比较(n=40)

3 体会

3.1 Rounds化护士长床边查房提升了护士临床综合能力

Rounds化护士长床边查房遵循BOPPPS的教学模型，以“患者及学生为中心”，将真实的案例作为引入，在病史汇报及查体后锁定护理目标和学习目标，过程中将讲解、讨论与实践紧密结合，让所有护士参与学习、评价和总结，既是为提升患者护理质量的一类业务查房，又是一场设计缜密的教学查房。另外，在实施Rounds化护士长床边查房的过程中，责任护士针对患者重要病史，进行主客观问题收集，系统分析并作出判断，提炼出患者潜在的风险问题，并做出当日护理决策。整个查房过程提升了护士评估、独立判断、分析和干预能力[7-8]。查房过程中责任组长对问题的补充以及护士长的点评讲解，弥补了责任护士在临床综合评估、分析问题中未关注的重点问题，通过现场讲解和点评的方式强化护士收集问题、解决问题能力，促进护士在以后的护理中思维更广阔，考虑问题更全面，继而提升了护士判断风险及分析干预的能力。与郑素芳等[9]的护理查房步骤相比，更偏向于临床实操训练。整个查房过程中护士长以身作则，做好模范作用，用行动示教影响员工，强化了护士规范化制度执行的意识。而且，通过Rounds化护士长床边查房过程中责任护士的表现，护士长可对其专业能力作出评估和判断，发现其优势及需要提升的点，并针对性制订个人继续教育方案，有助于护士快速培养。护士在查房感受反馈中也表示通过查房可以发现自己专业上需要提升之处，会作为下一阶段的继续教育学习目标。本研究结果显示，心内科实施Rounds化护士长床边查房后，护士床边综合能力总分及维度得分均明显提高；通过访谈，护士反映Rounds化护士长床边查房效果较好。

3.2 Rounds化护士长床边查房提升了护士预见性病情识别处理能力

Rounds化护士长床边查房着重于启迪护士对病情的评估、判断和处理，通过对危重患者重点内容的关注达到提早识别危险信号，及时干预和处理的目标。Notice中护士需要从病史中凝练出患者潜在并发症，护士长在护士凝练的基础上进行补充，开拓了护士对病情预见性分析的视野。同时，护士长从专科角度对该病例整体评估的内容、护理措施及注意点，提出患者潜在的病情风险，存在的问题及改进方法，解答护士提出的问题，介绍专科护理的发展及最新进展等，从而提升护士对患者病情的预见性处理能力。本研究结果显示，实施Rounds化护士长床边查房后护士预见性病情识别率提高。