万 磊，杨灵杰，孟庆欣，常志刚

0 引 言

重症肺炎是由于肺部感染所导致的肺部严重炎症反应，常容易并发急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，临床主要表现为急性呼吸性窘迫、进行性呼吸困难等，该病起病急骤、病情进展迅速，且病死率较高，对肺炎的早期的诊断，能使患者得到及时治疗，对改善预后具有十分重要的价值[1-2]。目前临床中尚缺乏对重症肺炎的诊断便捷方法，超声检查操作简单、无放射性，是临床中急危重症患者床边常用诊断工具[3]。相关研究表明，实验室指标降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)均诊断重症肺炎参考指标[4-5]。肺部超声诊断重症肺炎越来越得到重视，故而本研究通过对收治的重症肺炎患者进行研究分析，探讨肺部超声在诊断重症肺炎患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2021年10月宿州市第一人民医院收治的98例重症肺炎患者(重症肺炎组)，并选择同一时间段在本院进行治疗的98例普通肺炎患者及在本院进行体检的98例健康志愿者，分别为普通肺炎组、健康组。纳入标准：重症肺炎、普通肺炎均符合《专家诊治肺炎》[6]中的相关诊断标准并经X线或CT扫描确诊；健康组均为体检健康者；年龄>18岁。排除标准：胸部严重畸形者；合并恶性肿瘤或血液系统疾病者；合并皮下气肿者；无法获得满意肺部超声图像者；有严重多发伤，禁止搬动者。其中重症肺炎组中男53例、女45例，年龄39～74岁，平均年龄(56.48±8.21)岁，体重指数(BMI)19.85～27.46 kg/m2，平均(22.39±3.25)kg/m2；普通肺炎组中男46例、女52例，年龄38～75岁，平均年龄(57.18±8.06)岁，BMI 19.42～27.18 kg/m2，平均(22.26±3.21)kg/m2；健康组中男45例、女53例，年龄36～72岁，平均年龄(56.87±8.32)岁，BMI 19.61～27.65 kg/m2，平均(22.43±3.58)kg/m2。3组性别、年龄及BMI基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经宿州市第一人民医院医学伦理委员会批准同意(批准号：QYFYLL 2016-1223)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法依据《专家诊治肺炎》中的相关治疗方法，所有肺炎患者均给予抗感染、呼吸支持、营养支持、平喘及退热等综合对症治疗。

1.2.2 肺部超声检测及评分入院治疗前，采用便携式彩色多普勒超声诊断仪(型号：西门子Acuson P300)进行肺部超声检查。以腋前线、腋后线将两侧肺部纵向分为前、侧、后三个区，以胸骨角水平线横向分为上、下两个区，共将两侧肺部划分为12个区域。肺损伤超声评分标准[7]：依次检查所有研究对象肺前区域、肺侧区域及肺后区域，每一分区以最高评分进行记录。正常超声图像为0分；一个超声检查切面出现1～2个彗星尾症为1分；一个超声检查切面出现彗星尾症≥3个为2分；超声检查切面可见肺实变(肺出现组织样结构，有动态支气管充气征)或肺不张(肺出现组织样结构，有静态支气管充气征)为3分。12个肺区评分综合即为肺部损伤超声评分，评分为0～36分，分数越高表明肺部损伤越严重。评分由2名医师共同完成，若出现争议，增加第3位医师共同商议，并达成共识。

1.2.3 血清PCT、CRP检测方法抽取所有研究对象静脉血液各5 mL(肺炎患者于住院治疗前，健康志愿者于体检当天)，4500 r/min离心10 min，分离血清，其中血清PCT采用酶联免疫化学发光法进行测定(试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司)；使用全自动生化分析仪(型号：AU5821，美国贝克曼公司)采用免疫层析法测定CRP(试剂盒购于广州万孚生物技术有限公司)。

1.2.4 ARDS诊断标准参照柏林定义对ARDS进行诊断[10]：1周内急性起病，新发或恶化的呼吸症状；X线或CT扫描出现双肺浸润影无法完全由肺渗出、结节进行解释；无法完全由容量过负荷或心力衰竭解释的呼吸衰竭；氧合指数<400 mmHg且呼气末正压通气≥5 cmH2O。统计住院期间重症肺炎患者并发ARDS的发生情况。

1.2.5 临床资料收集收集并归纳可能影响重症肺炎的相关资料，主要包括性别、年龄、BMI、入住ICU时间、体温(治疗前)，是否合并糖尿病、高血压及高血脂症，吸烟史、饮酒史，机械通气时间、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞计数(WBC)、血清清蛋白、肺炎严重程度(PSI)评分[8](治疗前)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分[9](治疗前)，及治疗前肺部超声评分、PCT及CRP水平。

2 结 果

2.1 肺部超声评分、PCT及CRP水平比较重症肺炎组患者肺部超声评分、PCT及CRP水平均显著高于普通肺炎组和健康组(P<0.05)，普通肺炎组患者肺部超声评分、PCT及CRP水平均显著高于健康组(P<0.05)。说明肺部超声对诊断肺炎与肺炎相关的实验室指标PCT、CRP具有同等效力，见表1。

表1 研究对象肺部超声评分、PCT及CRP水平比较

2.2 重症肺炎患者ARDS发生情况及并发ARDS者和未并发ARDS者临床资料比较98例重症肺炎患者中共有24例发生ARDS，ARDS发生率为24.49%。并发ARDS者入住ICU时间、机械通气时间、IL-6、WBC、PSI评分、APACHEⅡ评分、肺部超声评分、PCT及CRP水平均显著高于未并发ARDS者(P<0.05)，当肺部超声评分达到(19.88±1.83)分，易并发ARDS。见表2。

表2 重症肺炎患者中并发ARDS者和未并发ARDS者临床资料比较

2.3 影响重症肺炎并发ARDS的多因素分析以入住ICU时间、机械通气时间、IL-6、WBC、PSI评分、APACHEⅡ评分、肺部超声评分、PCT及CRP水平为自变量(均为连续变量)，以重症肺炎患者是否并发ARDS为因变量，并发=1，未并发=0，进行Logistic回归分析，多因素分析结果显示，入住ICU时间、PSI评分、肺部超声评分、血清PCT、CRP水平均为影响重症肺炎并发ARDS的因素(OR=3.518、3.900、6.776、4.415、4.187，P<0.05)。根据OR值，说明肺部超声评分是影响重症并发ARDS的强相关因素，肺部超声对诊断重症肺炎优越性最高。见表3。

表3 影响重症肺炎并发ARDS的多因素分析

2.4 肺部超声、PCT、CRP水平检测对重症肺炎诊断准确率比较根据表1，肺部超声评分、PCT、CRP水平检测对重症肺炎进行诊断的最佳截断点分别为(17.82±3.47)分、(9.05±2.17)ng/mL、(26.57±7.49)mg/mL，对此截点标准，将98例重症肺炎患者肺部超声、PCT、CRP检测结果进行对比，高于截点标准的结果为检测肺炎阳性，低于标准的结果为检测肺炎阴性。肺部超声检测评分阳性率[91.84%(90例)]高于PCT[61.35%(66例)]、CRP[71.43%(70例)]指标检测(P<0.05)。

3 讨 论

重症肺炎临床主要表现为急性呼吸性窘迫、进行性呼吸困难等，该病起病急骤、病情进展迅速，且死亡率较高，尤其以重症肺炎并发ARDS最为明显[7-9]。临床上确诊重症肺炎常以PCT及CRP异常升高作为标准，缺乏简便有效的诊断方法，随着肺部超声的广泛应用，特别是床边超声以其简便有效的检查方式为重症患者提供便利，超声对诊断重症肺炎越来越得到临床重视。

本研究通过对3组研究对象的检查及分析，结果显示，肺部超声对诊断重症肺炎与肺炎相关的实验室指标PCT及CRP具有同等效力，肺部超声诊断肺炎的准确率也高于PCT、CRP。肺部超声检查的优越性是在对两侧肺部划分为12个区域进行评分，每个区域评分总和在对照轻、中、重型肺炎评分范围进行确诊，超声可以直接对双侧肺部炎症情况进行全方位检查及评估，而PCT、CRP指标只能间接地评估，超声对双侧肺部的每个区域进行评分更全面地反应肺炎的严重程度，同时还可以对肺部相邻的器官进行检查。重症肺炎并发ARDS发生率为24.49%；并发ARDS者入住ICU时间、机械通气时间、IL-6、WBC、PSI评分、APACHEⅡ评分、肺部超声评分、PCT及CRP水平均显著高于未并发ARDS者，Logistic多因素回归分析结果显示，肺部超声评分的 OR值高于其他影响因素，说明肺部超声评分可作为重症肺炎引发并发症的临床监测手段， 对比并发ARDS者和未并发ARDS者临床资料，重症肺炎引发并发症ARDS的评分截点为(19.88±1.83)分，当肺部超声评分达到或高于这个范围时，患者就容易并发ARDS，对临床指导患者治疗具有重要价值。

肺部超声诊断重症肺炎的准确率要高于PCT、CRP，可作为诊断肺炎的参考指标，并提早进行控制、预防。相关研究表明，肺部超声评分在新型冠状病毒肺炎并发ARDS患者中的诊断效能较高，可作为诊断的重要参考指标[10-13]。王海霞等[14]研究表明，PCT水平与重症肺炎发病相关，并可对该类疾病的严重程度进行评估。CRP是一种反映机体炎症的非特异性标记物，Huang等[15]研究表明，CRP水平与重症肺炎并密切相关。肺部超声、PCT、CRP水平均可作为重症肺炎诊断指标，但肺部超声操作简单方便，优势明显，其准确性高，将会逐步成为替代实验室检查的重要手段。重症肺炎患者肺部超声评分异常偏高时，需引起医护人员的高度重视，并及时采取相应措施进行控制，以降低重症肺炎的并发症发生率。