陆梦如，钊岩，李何鹏，唐健，梁津瑜

(1.广西医科大学第二附属医院神经内科，广西 南宁 530007；2.济南市第三人民医院，山东 济南 250132)

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种自身免疫性疾病，主要是由于血液中出现多种不同成分抗体，此类抗体可对神经-肌肉接头(neuromuscular junction，NMJ)突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AChR)造成损害，使得终板电位不足，继而导致信号传递过程受阻，引发肌无力[1-2]。随着病情的不断恶化，患者逐渐出现眼睑下垂、肢体无力、构音障碍、吞咽困难等临床表现，对患者的生活质量和身心健康造成严重损害[3-5]。临床上约80%的MG患者血清中可检测到AChR-Ab，且不同分型MG患者血清中AChR-Ab滴度高低不等[6-8]。MG患者治疗后，血清AChR-Ab抗体滴度降幅越大，临床症状改善效果越佳，AChR-Ab水平变化对诊断及判断MG患者病情严重程度具有重要的临床意义[9]。MG患者通常伴有胸腺瘤，AChR-Ab和连接素抗体(titin antibodies，Titin-Ab)在神经疾病的发生机制中至关重要，MG合并胸腺瘤的患者体内AChR-Ab、Titin-Ab通常高度表达[10]。目前检测出多种特异性抗体与MG的发生发展密切相关[11]。本研究拟探讨血清AChR-Ab与Titin-Ab对MG患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2019年6月至2021年6月广西医科大学第二附属医院及济南市第三人民医院收治的86例MG患者作为研究对象(MG组)，并择取同期80名健康体检对象作为对照组。MG组中，男性54例，女性32例；年龄20～70岁，平均(43.92±8.73)岁；病程3 ～21个月，平均(18.34±6.28)个月。根据改良Osserman临床分型分为眼肌型组51例，全身型组35例(ⅡA型8例，ⅡB型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例)。纳入标准：(1)MG组患者均符合《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)》[12]中的诊断标准，伴有典型MG症，低频重复神经电刺激波幅降幅>10%及新斯的明试验阳性；(2)无胆碱酯酶抑制剂或其他免疫抑制治疗史；(3)临床资料完整；(4)未合并恶性肿瘤。排除标准：(1)由其他原因导致的眼肌麻痹患者；(2)Guillain-Baeea综合征患者；(3)多发性肌炎、慢性脱髓鞘性多发神经病患者；(4)临床资料不完整无法进行统计者；(5)因甲状腺功能减退、亢进症及糖尿病等代谢性疾病导致眼肌麻痹和外周神经病变的患者；(6)合并处于妊娠期、哺乳期的女性患者。对照组中，男性42名，女性38名；年龄22～79岁，平均(45.07±8.81)岁。两组研究对象年龄、性别比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采集所有研究对象治疗前空腹肘静脉血15 mL，经离心处理后，置于-80 ℃环境中待检。采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清Titin-Ab、AChR-Ab水平，首先在由聚苯乙烯制成的96孔板上包被抗体，而后通过抗体对待测抗原进行识别，并使用辣根过氧化氢(horseradish peroxidase，HRP)、荧光或放射性标记的抗体输出识别信号，最后借助信号强度，标准样品浓度梯度等信息计算待测目标抗原浓度。血清Titin-Ab和AChR-Ab检测试剂盒均购自美国ThermoFier公司，所有操作均严格按照试剂盒说明书执行，每个样品重复检测3次，取平均值。结果判读：血清Titin-Ab水平>15 U/mL视为Titin-Ab阳性，AChR-Ab水平>0.469 nmol/L视为AChR-Ab阳性。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 MG组与对照组血清Titin-Ab与AChR-Ab阳性率对比

MG组患者血清Titin-Ab、AChR-Ab阳性率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MG组与对照组血清Titin-Ab与AChR-Ab阳性率比较[n(%)]

2.2 眼肌型组和全身型组患者血清Titin-Ab、AChR-Ab阳性率对比

全身型组患者血清AChR-Ab阳性率高于眼肌型组(P<0.05)，但两组间血清Titin-Ab阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 眼肌型组和全身型组患者血清Titin-Ab与AChR-Ab阳性率比较[n(%)]

2.3 全身型组中不同Osserman分型患者血清Titin-Ab、AChR-Ab阳性率对比

35例MG全身型患者中，ⅡA型8例，ⅡB型20例，Ⅲ型+Ⅳ型7例，不同Osserman分型MG患者血清Titin-Ab和AChR-Ab阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 全身型组中不同Osserman分型患者血清Titin-Ab、AChR-Ab阳性率对比 [n(%)]

2.4 血清Titin-Ab、AChR-Ab检测对MG的诊断价值

两指标联合诊断MG的灵敏度高于AChR-Ab、Titin-Ab单独诊断，差异有统计学意义(χ2=37.979,P<0.05)。见表4。

表4 血清Titin-Ab、AChR-Ab对MG的诊断价值(%)

3 讨论

MG是一种由多种基因调控、多种免疫细胞、细胞因子、抗体及补体参与的获得性免疫性疾病，主要对NMJ突触后膜上的信号传导造成影响，其中大部分由AChR-Ab介导，具有细胞免疫依赖性。MG的主要临床表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后明显加重，经抗胆碱酯酶药物治疗后可减轻，临床上多表现为晨轻暮重[13-14]。流行病学调查[15-16]显示，目前全世界范围约有70万MG患者，我国MG发病率约为0.68/10万。MG在各个年龄阶段均可发病，并具有显著的性别特征，女性发病率为0.76/10万，高于男性的0.60/10万。现阶段关于MG的致病因素尚未完全明确，可能与患者自身免疫异常、环境及感染等多种因素相关。目前大部分学者认同携带易感基因的个体极易在环境因素的影响下出现免疫异常，致使机体产生相关抗体攻击NMJ，引发骨骼肌无力。MG不仅因为肌无力会对患者的运动造成影响，甚至残疾，随着病情的进展还会对患者的心脏功能产生不良影响，严重者甚至导致死亡。

AChR-Ab是目前临床上应用最广泛的诊断MG的实验室指标。人类肌肉中存在两种类型的AChR，胎儿型的亚基组成与成人型的亚基组成存在差异。大多数AChR-Ab的病理表型为IgG1、IgG3亚型，两种亚型的AChR-Ab均可通过与突触后膜上的AChR相结合来激活补体级联反应，使突触后膜受体数量减少，进而阻断骨骼肌间神经信号的传导。本研究结果显示，MG组患者血清AChR-Ab阳性率高于对照组，且MG组中全身型组患者AChR-Ab阳性率高于眼肌型组，差异均有统计学意义(P<0.05)。既往研究[17-18]显示，超过85%的全身型MG患者和50%的眼肌型MG患者体内AChR-Ab含量均升高，与本研究结果一致。但是，本研究显示全身型组内ⅡA型，ⅡB型，Ⅲ型+Ⅳ型患者之间血清AChR-Ab阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，可能与各亚组之间患者血清AChR-Ab阳性率均已较高有关。

在MG的发病过程中，除AChR-Ab之外，遗传因素、细胞因子、细胞免疫、自身抗体作用、补体作用及胸腺异常等多种因素参与。MG患者血清中还可能存在兰尼碱受体钙释放通道抗体(RyR)、低密度脂蛋白受体相关蛋 白4(LRP4) 抗体和骨骼肌受体酪氨酸激酶特异性抗体(Musk)异常，血清中检测不到抗体的患者称为血清抗体阴性MG。同为骨骼肌抗体的Titin-Ab在MG患者中表现出更高的阳性[19-20]。Titin是所有已知的蛋白中较大的蛋白，相对分子质量为3 000 kD，在肌纤维中起到构建蛋白、维持肌丝张力和拉力弹性等作用。大多数Titin-Ab抗体识别titin蛋白的特定区域。Titin-Ab对MG的特异性和敏感性较高，对MG疾病诊断、治疗及预后评估均具有较高的临床价值[21-22]。本研究结果显示，MG组患者血清Titin-Ab阳性率高于对照组，但是，全身型组和眼肌型组患者之间，以及全身型组内ⅡA型，ⅡB型，Ⅲ型+Ⅳ型患者之间血清Titin-Ab阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。既往研究发现伴有MG的胸腺瘤组织中存在Titin mRNA片段的表达，能编码MIR及I带抗原。这些抗原能致敏T淋巴细胞，正常胸腺组织中，致敏的T细胞能被清除，然而胸腺病变的组织中则可能引起B淋巴细胞的激活并产生抗体。这就证实了胸腺瘤组织中微环境的改变能引起自身免疫翻译清除机制发生障碍，产生Titin抗体。血清Titin-Ab可用于临床辅助MG诊断，有望成为早期诊断MG和评估MG预后情况的新型免疫性指标。

本研究结果显示，两指标联合诊断MG的灵敏度高于AChR-Ab、Titin-Ab单独诊断，差异有统计学意义(P<0.05)，表明血清Titin-Ab、AChR-Ab对MG均具有一定的诊断价值，两者联合检测可显著提高灵敏度，有利于辅助临床评估MG患者疾病严重程度，尽早采取相应措施防止病情进一步恶化。本研究还存在较大局限性，样本量较小，有待进一步扩大化研究验证结论，另一方面本研究仅应用ELISA法检测相关指标，后续研究中可采用放射免疫法、免疫印迹法等对指标进行多技术检测以提高检测结果准确性，并明确以上指标对不同MG亚型的诊断价值。

综上所述，MG患者血清Titin-Ab和AChR-Ab阳性率升高，两指标联合检测时，对MG诊断具有较高的灵敏度及准确率。