高 峰，吴晓峰，钱平康，尹自飞，徐 锋

胫骨平台骨折往往由高能量损伤导致，常累及关节面和关节内其它附属结构，如果不进行及时恰当的处理，膝关节的正常功能及稳定性将会受到严重影响[1]。因此，胫骨平台骨折的治疗目的是恢复关节的稳定及附属结构的完整。非手术治疗胫骨平台骨折的疗效有限，切开复位内固定是标准的治疗方法，但可能会引起切口感染、关节僵硬等并发症的发生[2]。关节镜下治疗胫骨平台骨折，可在直视下实现精确复位，明确是否合并交叉韧带损伤，同时可对半月板损伤进行一期处理[3-4]。2017年12月～2020年6月,我科采用关节镜下复位内固定治疗35例胫骨平台骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择排除标准：① 开放、陈旧及病理性胫骨平台骨折；② 合并严重血管损伤和腓总神经损伤；③ 合并肝、肾功能异常及凝血异常；④ 术区皮肤感染；⑤ 长期服用激素、有精神障碍不能配合治疗。本组35例，男21例，女14例，年龄37～75(53.1±9.3)岁。均为新鲜单侧闭合胫骨平台骨折。致伤原因：交通事故伤19例，高处坠落伤10例，运动损伤6例。骨折Schatzker分型：Ⅰ型8例(外侧平台单纯劈裂且均位于平台前外侧,2例移位≤2 mm，6例移位>2 mm)，Ⅱ型14例(外侧平台劈裂合并中央塌陷，塌陷区均位于平台前外侧，移位均>2 mm)，Ⅲ型13例(外侧平台单纯中央塌陷，10例塌陷区位于外侧平台前方，3例塌陷区位于外侧平台后方，移位均>2 mm)。伤后至手术时间2～5(3.1±1.5)d。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者平卧位，患肢上气囊止血带。选择膝关节标准前内侧、前外侧切口入路并放入关节镜。冲洗关节腔，清除血凝块及骨屑，直视下探查外侧平台骨折劈裂和(或)塌陷的部位及程度，再探查半月板、前交叉韧带损伤情况：半月板白区撕裂者可行成形术，红区撕裂者行缝合术；前交叉韧带止点撕脱骨折者行镜下一期空心钉加垫片内固定，前交叉韧带部分撕裂者可采用支具固定非手术治疗，前交叉韧带完全断裂者行二期手术重建。① 8例SchatzkerⅠ型骨折者，劈裂处均位于平台前外侧，在膝前外侧做小切口复位劈裂骨折块，关节镜下确认复位满意后切口下插入解剖锁定钢板并固定。② 14例Schatzker Ⅱ型以及10例Schatzker Ⅲ型骨折者，塌陷区位于外侧平台前方，先在关节镜下行塌陷骨折的推顶复位，然后在胫骨平台骨折塌陷区下方1 cm处经皮做1.0 cm×1.5 cm的骨窗，关节镜直视下使用撬拨器推顶复位塌陷区骨质，顶压复位后的骨隧道使用同种异体骨或自体髂骨填充，再做膝前外侧小切口复位劈裂骨折端，克氏针临时固定，关节镜下确认复位满意后再用C臂机透视确认骨折塌陷是否已完全纠正，最后置入解剖锁定钢板固定。③ 3例SchatzkerⅢ型骨折者，塌陷区位于外侧平台后方，先采用关节镜直视下平台开窗推顶复位、同种异体骨或自体髂骨植骨，再经皮从外侧平台由前向后采用排钉技术打入3～4枚ø 3.5 mm松质骨螺钉固定。各型患者内固定置入完成后均再次使用关节镜冲洗关节腔并检查骨折复位情况，C臂机透视确认植骨区填充及内固定位置良好，无需引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理术后48 h内常规使用二代头孢菌素类抗生素预防感染。多模式镇痛，抬高患肢，冷敷消肿，同时注意抗凝预防深静脉血栓。术后第1天行股四头肌等长收缩及足踝泵运动，疼痛缓解后行直腿抬高和膝关节被动屈伸功能锻炼。单纯骨折不合并韧带损伤者出院时膝关节主动屈曲至少达90°，术后4周时膝关节主动屈曲达110°，可拄拐行走但患肢不负重，8周时可拄拐开始部分负重锻炼，术后12周经影像学证实骨折完全愈合后可弃拐完全负重行走。骨折合并有交叉韧带损伤和(或)侧副韧带损伤者术后予以支具固定3周后再行膝关节不负重屈伸活动锻炼。术后定期门诊摄X线片复查，了解骨折愈合及功能锻炼情况。

1.4观察指标及疗效评价① 切口长度，手术时间，术中出血量，骨痂形成情况，骨折愈合时间，膝关节活动度，并发症发生情况。② 采用Rasmussen影像学评分评价胫骨平台骨折复位质量：优——18分，良——12～17分，可——6～11分，差——<6分。③ 采用HSS评分标准评定膝关节功能:优——85～100分，良——70～84分，可——60～69分，差——≤59分。

2 结果

患者均获得随访，时间6～32(11.3±3.2)个月。35例均在关节镜下复位内固定：钢板螺钉固定32例，单纯松质骨螺钉固定3例。术中镜下探查结果：合并半月板损伤15例(行成形术11例、缝合术4例)，合并前交叉韧带损伤10例(完全断裂二期重建者2例、部分撕裂支具固定者8例)，侧副韧带损伤7例(予支具固定)，前交叉韧带止点撕脱骨折1例(一期行空心钉加垫片内固定)。切口长度2～6(3.8±1.7)cm，手术时间54～127(85.9±23.8) min，术中出血量25～70(46.7±13.5) ml。术后均未发生骨筋膜室综合征、切口感染、再骨折、畸形愈合及内固定松动断裂等并发症；4例术后发生患肢小腿肌间静脉血栓，给予低分子肝素治疗后血栓消失。术后即刻Rasmussen影像学评分9～18(14.4±2.2)分，优12例，良17例，可6例，优良率29/35。术后3个月摄X线片复查，显示胫骨平台软骨下骨及外侧皮质骨折线模糊，无塌陷及移位发生，未见大量外骨痂，松质骨骨折处与填充植骨区融合生长形成内骨痂，骨小梁连续性良好。骨折均愈合，时间2～4(3.3±0.7)个月。HSS评分、膝关节屈曲活动度术后6个月及末次随访均明显高(大)于术后3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访与术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)；Rasmussen影像学评分、膝关节伸直活动度术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。末次随访时采用HSS评分标准评定膝关节功能：优19例，良11例，可5例，优良率30/35。

表1 患者术后不同时间点Rasmussen影像学评分、HSS评分及膝关节活动度比较

典型病例见图1～4。

图1 患者，女，52岁，右胫骨平台骨折，Schatzker Ⅱ型，未合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，采用关节镜下复位内固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示右胫骨外侧平台骨折，外侧平台劈裂塌陷；C.术后X线片，显示平台关节面复位良好，内固定位置满意；D.术后1个月X线片，显示骨折线仍可见，内固定良好；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折基本愈合；F.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；G.术后12个月X线片，显示骨折已完全愈合，内固定牢固 图2 患者，男，68岁，右胫骨平台骨折，Schatzker Ⅱ型，未合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，采用关节镜下复位内固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示右胫骨平台骨折,外侧平台劈裂塌陷；C.术后X线片，显示平台关节面复位良好，内固定位置满意；D.术后1个月X线片，显示骨折线不清，内固定良好；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折基本愈合；F.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；G.术后12个月X线片，显示骨折已完全愈合，内固定牢固

图3 患者，男，65岁,右胫骨平台骨折,Schatzker Ⅲ 型,合并外侧半月板损伤，无交叉韧带及侧副韧带损伤，采用关节镜下复位内固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示右胫骨平台骨折,外侧平台塌陷；C.术后X线片，显示平台关节面复位良好，植骨充分，内固定位置满意；D.术后1个月X线片，显示骨折线仍可见，内固定良好；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折基本愈合；F.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；G.术后12个月X线片，显示骨折已完全愈合，内固定牢固 图4 患者，男，53岁，左胫骨平台骨折，Schatzker Ⅲ型，未合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，采用关节镜下复位内固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示左胫骨平台骨折，外侧平台塌陷；C.术后X线片，显示平台关节面复位良好，内固定位置满意；D.术后1个月X线片，显示骨折线仍可见，内固定良好；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折基本愈合；F.术后6个月X线片，显示骨折已愈合；G.术后12个月X线片，显示骨折已完全愈合，内固定牢固

3 讨论

3.1 切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的缺点

胫骨平台骨折可累及膝关节多处骨性结构、软骨及韧带软组织，治疗方案比较复杂，并发症发生率较高。而外侧平台的解剖结构及生物力学特点导致其成为较常受累的部分，故SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折较常见。虽然目前切开复位内固定是标准的治疗方法，但软组织剥离创伤大，且由于显露关节面有限，常导致复位不完全，若合并半月板撕裂，则可能因显露不充分导致治疗困难，若合并前交叉韧带止点骨折则需要扩大切口或另做切口，创伤较大[5]。

3.2关节镜下治疗胫骨平台骨折的优势① 镜下诊断是金标准，避免了半月板与交叉韧带损伤的漏诊、误诊，同时可对半月板撕裂、交叉韧带止点骨折一期处理。② 创伤小，对膝关节腔激惹少，术后患者疼痛程度轻，利于早期康复锻炼，防止关节僵硬[6]。③ 切口小，感染率低。④ 术中冲洗关节腔可彻底清除游离体。⑤ 可直视下实现精准解剖复位，减少术后创伤性关节炎的发生。⑥ 拧入螺钉时在关节镜下观察，可确保螺钉不进入关节内，减少术中X线透视次数[7]。刘世平 等[8]研究显示,关节镜辅助下复位内固定可以取得与切开复位内固定同样满意的疗效，并加速患者术后康复。甚至有学者[9]认为，对于合并关节腔内其他结构损伤的胫骨平台骨折，镜下能够清晰显示并存在可复位的情况下均应在关节镜下内固定治疗。本研究中，术后均未发生骨筋膜室综合征、切口感染、再骨折、畸形愈合及内固定松动断裂等并发症。HSS评分、膝关节屈曲活动度术后6个月及末次随访均明显高(大)于术后3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访与术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时采用HSS评分标准评定膝关节功能：优19例，良11例，可5例，优良率30/35。

3.3关节镜下复位内固定的不足及局限性① 学习周期较长，医师需熟练掌握关节镜技术并具备娴熟的开放手术经验，遇到困难能及时转为开放手术[10]。② 关节镜下手术视野局限，对于侧副韧带的起止点损伤、干骺端的骨折等关节腔外损伤无法发现及处理。③ 关节镜下不能对螺钉内固定的放置和植骨情况进行良好评估，需借助C臂机进行全面检查。④ 对于高能量损伤合并严重的关节面粉碎塌陷，如Schatzker Ⅴ、Ⅵ型，关节镜下难以达到良好复位和稳定固定的效果[11]，切开复位内固定是最佳选择。Lavini et al[12]比较了关节镜辅助复位固定与切开复位固定在胫骨平台各型骨折中的疗效，发现两组中Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折的治疗效果均较差。⑤ 术中需要持续不断地往关节腔内灌注生理盐水，灌注压力较大时容易导致小腿骨筋膜室综合征[13-14]。

3.4手术注意事项① 对于肿胀明显者不宜早期手术，要及时给予消肿治疗，必要时骨牵引制动、关节腔抽液减压，以防骨筋膜室综合征的发生。② 部分患者术中生理盐水灌洗情况下仍有活动性渗血，影响手术视野，笔者建议停止灌洗，以刨削器吸引骨折端渗血则更利于观察手术视野。③ 术中使用撬拨器推顶复位塌陷区骨质使塌陷区高于原来位置 1～2 mm后，再屈、伸活动膝关节，磨压顶高的骨折块可使其更牢固[15]。④ SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折中，对于单纯外侧平台劈裂移位不明显的年轻患者，可经皮打入2枚ø 6.5 mm松质骨螺钉加垫片固定；对于存在骨折塌陷的患者，可按排钉技术打入3～4枚ø 3.5 mm松质骨螺钉，以防支撑力不足；对于移位明显、骨折不稳定或合并骨质疏松的患者，建议选择胫骨平台外侧解剖锁定钢板进行固定，此时钢板较单纯螺钉对骨折的支撑和稳定优势明显。⑤ 对于仅存在内侧平台骨折劈裂或轻度塌陷的Schatzker Ⅳ型骨折的患者，可以在镜下辅助治疗；而对于骨折块移位明显且合并膝关节脱位、交叉韧带撕裂、后外侧韧带复合体及腓总神经损伤的患者，切开复位内固定才是最佳的治疗方案。

综上所述，关节镜下复位内固定治疗胫骨平台骨折手术创伤小、患者恢复快、并发症少，近期临床疗效满意。但关节镜并非治疗胫骨平台骨折的常用方法，需注意严格把握手术适应证，当关节镜下无法达到满意复位和固定时应果断改为开放手术。