马强

（中山市人民医院，广东 中山 528403）

0 引言

经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）是临床经典方案，也是我国肝癌诊治指南中推荐使用的方案。临床在行TACE治疗时，化疗药物进入人体后释放较快，无法保证药物在肿瘤组织的浓度，患者会因为药物流失出现一定的不适症状，药物释放也会导致药效降低，影响疗效[1]。常用栓塞剂为碘油，其栓塞直径小，易被血流冲刷，导致病灶部分沉积欠佳。新型栓塞材料药物洗脱微球以高分子材料为载体，可吸附化疗药，释放缓慢，载药量也远大于碘油[2]。尤其对肿瘤组织供血丰富，血管比较集中的患者可显著提高疗效。我科已将其应用于肝癌的介入治疗，观察患者的治疗效果，并对不良反应实施积极的护理干预。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年1月-2020年12月我院收治的行载药微球经导管肝动脉化疗栓塞术（DEB-TACE）治疗的肝癌患者进行研究，患者共计45例，年龄36～79岁，平均（63.16±4.55）岁，男性43例，女性2例。另外筛选2019年1月-2019年12月我院未实施DEB-TACE合并精准护理的45例患者为对照组，对照组患者年龄31～78岁，平均（63.71±4.36）岁，男性41例，女性4例。全部患者一般病例信息比较无明显差异（P>0.05），可进行对比。

纳入规则：①所有患者均遵循自愿原则，经详细了解方案后均签署知情同意书，且已获取本院伦理委员会审批批准；②所有患者均符合肝癌的诊断标准，经诊断确诊为肝癌；③所有患者均符合择期肝癌手术的实施标准。

排除规则：①患者有重要器官严重受损或其他影响观察判断的疾病或生理特征；②患者患有精神类疾病，如精神意识障碍，交流不畅；③患者为哺乳或妊娠期妇女。

1.2 方法

对照组实施常规肝癌介入治疗+精准临床护理，具体内容与观察组相同，但无载药微球期间护理。

观察组实施DEB-TACE治疗结合精准护理，全部内容如下：

患者取仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区，铺无菌单，局麻起效后采取Seldinger技术，经右股动脉穿刺置鞘插管，造影明确肿瘤位置、大小、血供情况，将微导管超选入肿瘤供血动脉，再次造影确认无误后，使用三通将含有微球+化疗药+对比剂的注射器连通，X线透视下经导管将载药微球脉冲式注入肿瘤供血动脉，在对比剂停滞后停止栓塞，按上述方法依次栓塞其他病灶。完成后撤出动脉鞘，对穿刺点进行加压包扎止血。

肿瘤组织较大时，使用1瓶微球无法彻底栓塞，因微球价格昂贵，患者难以负担多瓶微球的高额费用，此时可使用碘油、PVA颗粒、明胶海绵等相对廉价的栓塞剂进行补充栓塞。

术前护理：①术前宣教，常规备皮，禁食8h禁饮4h，对患者进行短时屏气及床上大小便等适应性训练。向患者介绍手术大致过程，术后动脉压迫器的作用及注意事项。更换病员服，取下项链及衣袋内的金属物件（女病人脱去胸罩），带病历及术中用药，用车床运送患者；②心理护理，向患者讲解术后可能出现的不适症状及应对方法，纠正“肝癌是不治之症”的负面认知，帮助患者消除恐惧、悲观、焦虑情绪，建立治疗信心，以利于术中配合。

术中护理配合：关键是药物准备，造影结束确定进行微球栓塞治疗时，遵医嘱进行载药操作，打开微球瓶盖，插入针头平衡瓶内压力，将含有微球的注射器竖立静置2～3min，直至微球沉降，将上清液排出。将化疗药完全溶解，使用三通将装有微球的注射器与化疗药的注射器联通，来回反复抽吸3～4次，将微球和化疗药混合到一个注射器里，每隔5min摇匀1次，总计吸附30min。加入等量非离子型对比剂摇匀后静置5min即可使用。

术后不良反应及护理：①肝区疼痛，载药微球能够增加肿瘤栓塞区的化疗药物浓度，提高了对肿瘤的杀伤效率，肿瘤组织栓塞坏死后，牵拉肝包膜，刺激神经，容易产生肝区肿痛，对不能耐受的患者，护士可遵医嘱给予药物镇痛（250mL生理盐水+地佐辛注射液10mg，静脉滴注）[3]。本组患者，在栓塞前已预先在微球里加入少量利多卡因进行辅助镇痛，较外周单纯运用止痛药效果更佳，但此方法有待研究[4]；②恶心呕吐，多由于术中化疗药毒副作用引起，本组患者，已在术中预防性应用司琼类止呕药物。术后密切观察患者恶心、呕吐发生情况和程度，出现呕吐症状者，及时向医生反映，遵医嘱应用止呕药物[5]；③便秘，术后患者活动受到一定限制，加之肝脏水肿等原因造成胃肠道蠕动减弱，即使对其实施饮食干预，患者仍存在便秘等情况。指导患者每日进行排便，多饮水，多食新鲜果蔬。依旧排便困难的可指导患者口服乳果糖[6]；④发热，发热是术后常见症状，因机体重吸收肿瘤坏死组织所致，发热因人而异，无固定规律，鼓励患者多饮水、多休息，一般无需特殊处理，密切关注患者体温变化，必要时采取降温措施。

延续护理：①在患者出院时要求留下联系方式，并向其发放我科自印的TACE宣教小卡片，由护理人员对其进行逐一讲解，提升其自护能力；②电话随访：在患者出院后，每周对患者进行一次电话随访，询问患者术后恢复情况，用药情况，是否进行了康复锻炼，锻炼情况等信息，然后依据患者的情况给予相应的指导，并将随访的信息做记录；③上门访视：对特殊患者（情况危重，复发程度高），每两周要求患者描述自身的状态，若患者居住地相对较近，具备随访条件，则可委托当地的社区卫生服务中心进行上门随访。上门访问时需携带适量的体征检查仪器，优先对患者的身体情况进行评估，并观察患者术后恢复情况，确认患者的疼痛发生频率、持续时间、日间活动情况、饮食情况、夜间睡眠情况、有无新并发症，将相关信息予以记录，然后依据患者的情况对患者进行健康教育，针对性地实施干预。对于不支持随访的患者，可告知患者需要测定自身哪些指标，要求其保持关注；④建立微信群：人类属于群体性生物，当患者独自一人面对疾病时其自身对于治疗持悲观态度，信心不足，心理状态也较为消极，因此为我科经DEB-TACE治疗的患者组建微信群，利用现代化的通信工具，为术后患者提供一个沟通交流的平台。同时随访护士不定期会在其中更新一些原发性肝癌TACE术后的生活常识、饮食指导及注意事项等，为患者解惑答疑，提醒患者遵医嘱用药、锻炼、及时复查等。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的临床治疗效果，依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）将患者的治疗效果分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病变稳定（SD）、病变进展（PD）。其相关标准如下：完全缓解：患者的所有目标病灶完全消失，且维持30d；部分缓解：基线病灶最大直径之和减少超过50%，且至少维持30d；病变稳定：基线病灶最大直径之和介于部分缓解和病变进展之间，且未出现新的病灶；病变进展：基线病灶最大直径之和至少增加20%以及检查扫描到新的病灶。治疗总有效率=（CR例数+PR例数+SD例数）/总例数×100%。

观察比较两组患者的生存质量，采用WHO标准生存质量量表（WHOQOL－100）测定，共包含生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神支持6个维度，共103个选项，单个维度分值不等，分值越高患者的状态越佳，本次评分采取比值方案，即单个维度获取分值/总分值的比值为得分，分数越高，则说明患者的生存质量越高。

观察比较两组患者在干预前后的心理状态变化，使用焦虑自评量表（SDS）及抑郁自评量表（SAS）评定。

观察比较两组患者的护理满意度，使用自制的护理满意度评估量表进行评估，该量表包含护理技术、护理服务态度、沟通能力以及健康教育的适用性四个选项，采取L5级评分法（1-5分），每项25分，总分100分，分数越高表明患者对于护理的满意情况越理想。

观察比较两组患者的治疗及护理过程中的并发症发生率以及严重程度，依据NCI-CTC4.0标准将患者的毒副反应分为0～4级，0级为未见该项并发症，1级为轻微并发症（多数无症状），2级为有明显症状且需要治疗且会影响正常身体状态的并发症，3级为严重并发症，即可造成恶性后果并发症，4级为严重威胁患者生命安全并发症，另神经系统毒性采用Levi单独评定，标准仍为0～4级，Levi标准与NCI-CTC4.0为同一标准。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较观察组和对照组临床治疗效果

观察组患者的临床治疗总有效率为60.00%显著高于对照组患者的临床治疗总有效率42.22%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 观察组和对照组临床治疗效果比较[n(%)]

2.2 比较观察组和对照组患者生存质量

在护理干预前，两组患者的生活质量并无显著差异（P>0.05）；在护理干预后，观察组患者的WHOQOL-100生存质量量表各维度值均高于对照组，组间比较有较大的差别（P<0.05），详见表2。

表2 观察组和对照组干预前后生存质量比较（）（分）（N=45）

表2 观察组和对照组干预前后生存质量比较（）（分）（N=45）

注：a表明该指标与治疗前存在显著差异，b表示该指标与参照组存在显著差异，P<0.05。

2.3 比较观察组和对照组患者护理前后的心理情绪状态

由表3数据可知，观察组患者护理前后的焦虑、抑郁改善程度显著优于对照组，组间比较有较大的差别（P<0.05）。

表3 观察组和对照组病人护理前后的心理状态的比较（）

表3 观察组和对照组病人护理前后的心理状态的比较（）

2.4 比较观察组和对照组患者并发症发生情况

观察组的各项并发症发生率均低于对照组，其中贫血/营养不良，转氨酶升高、周围神经毒性、中性线粒细胞减少、尿素氮升高以及感染均存在明显差异，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），详见表4。

表4 观察组和对照组患者并发症发生率的比较

3 讨论

肝癌是临床常见的恶性肿瘤疾病之一[7]。由于起病隐匿，早期症状常不典型甚至无症状，大多数患者在确诊时已错失最佳手术时机，TACE是公认的肝癌非手术治疗中最常用的方法之一，为区域性局部化疗，主要经股动脉插管使抗癌药物及栓塞剂进入肿瘤供血动脉，不仅可延续患者的生命，控制病情进展，还有望争取二次手术治疗的可能。与传统TACE相比，DEBTACE具有持续缓慢释放抗肿瘤药物，提高局部药物浓度，延长药物作用时间，降低外周血药物浓度从而减少全身不良反应等优点[8]。

DEB-TACE围术期护理亦不容忽视，尤其术中载药操作至关重要，微球配置质量直接影响治疗效果。保证无菌操作，使用三通时注意连接牢固及三通流向，三通旋转错误可导致微球被误推出造成浪费。配置化疗药仅可使用灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液，化疗药使用种类和剂量视临床需要（我科多使用吡柔比星60mg或伊立替康120mg），CalliSpheres可载药栓塞微球目前仅可加载正电荷化疗药，化疗药浓度越高，吸附速度越快，建议配置浓度不低于20mg/mL。

而观察组患者的临床治疗效果显著优于对照组则证实了DEB-TACE联合围术期精准护理的重要价值，可以在一定程度上提升患者的治疗效果，达到控制癌症进展，提升患者生存期的作用。后续对患者生存质量的观察，则表明围术期的精准护理可以减少患者在治疗过程中的不适，有助于提升患者的治疗依从性，减少患者的治疗痛苦，进一步提升临床疗效[9]。此外本研究还观察了患者的并发症发生率情况，从结果来观察DEB-TACE+围术期精准护理极大地降低了患者的并发症的发生率及严重程度，有助于提升患者的治疗耐受性，延长持续给药时间，有助于延长患者的生存时间[10]。

综上所述，在TACE中运用载药微球可以显著提高手术疗效，值得临床推广，患者在术后难免存在一定的不良反应，对患者辅以科学、合理的、针对性的护理干预对防治化疗反应、并发症及保护肝功能具有重要意义。