骆永锋 吴智林 邓剑君

【关键词】负压封闭引流术;四肢皮肤撕脱伤;皮肤回植

近年来，随着社会的发展，工业、交通、车祸等引起的意外损伤逐年增多，四肢开放性损伤的发生率也随之上升[1]。此类损伤四肢肌肉、骨骼与外界相通，伤口一般有污染，若治疗不及时易引起感染，可导致伤口愈合困难及肢体功能障碍[2，3]。而软组织与皮肤的妥善处理，能够促进骨折愈合，促使肢体功能尽快恢复。目前该病的治疗为彻底清创，清除坏死皮肤，对血运良好残留皮肤缝合，皮肤缺损面积较大者一期伤口清创后，二期植皮或者皮瓣移植覆盖[4]。但常规疗法时间长，伤口长时间无法闭合易引起感染，会增加患者痛苦，也会延长治疗时间，继而严重影响患者生活质量[5]。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗提高了患者创面修复速度，加快创面血管的再生，加速创面的愈合[6，7]，可用于四肢皮肤撕脱伤患者的治疗。本研究分析了60例VSD治疗四肢开放性损伤的病历资料，旨在明确VSD治疗的应用优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年12月佛山市第一人民医院禅城医院骨科收治的四肢皮肤撕脱伤患者60例为研究对象。按照随机数字表法分为对照组与研究组，各30例。对照组男21例，女9例;年龄21～70岁，平均年龄（48.56±2.37）岁;其中车祸伤12例，重物砸伤8例，机器绞伤5例，高空坠落3例，其他2例;肌腱外露及断裂共6例，骨折12例，肌肉重度损伤3例，其他9例。研究组男24例，女6例;年龄23～68岁，平均年龄（49.06±2.46）岁;其中车祸伤10例，重物砸伤11例，机器绞伤4例，高空坠落2例，其他3例。肌腱外露及断裂共5例，骨折10例，肌肉重度损伤3例，其他12例。两组性别、年龄、致伤原因比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。研究对象均知情同意，并签属知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①诊断为四肢皮肤撕脱伤;②18岁以上患者，沟通正常;③具有良好的依从性。排除标准：①复合伤，需紧急维持生命无法行撕脱皮肤一期治疗;②未控制精神疾病;③血液系统疾病;④凝血功能障碍;⑤孕产妇、哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1对照组 完善术前相关检查，送手术室行伤口清创探查，清除失活软组织、皮肤，探查神经、肌腱、血管损伤情况，评估伤口污染情况后，对神经、肌腱损伤行一期修复。彻底清除失活的皮肤，原位缝合血运良好皮肤，注意缝合针距，保证缝合后皮肤无张力，对术中无法判断皮肤血运情况者，行无张力下原位缝合。术后伤口消毒包扎后，石膏托外固定患肢，消肿、可见光局部照射、改善血液循环等对症治疗。每天伤口换药，观察撕脱皮肤血运情况及创面分泌物，治疗中若发现皮肤坏死，应及时清创、换药，培植创面肉芽， 对皮肤缺损创面较大者， 二期予以游离植皮加压包扎，或者皮瓣转移、移植，修复创面。

1.3.2研究组 行VSD技术治疗，撕脱皮肤血运情况暂时无法判断者，对撕脱皮肤修剪、打薄至中厚皮片，皮片间用尖刀打孔，原位缝合皮肤，覆盖凡士林沙布（河南省安邦衛材有限公司，国械注准20183641643），保持创面湿润，选择合适大小护创材料覆盖回植皮肤创面及皮肤缺损创面，用半透明生物膜（烟台正海生物科技股份有限公司，国械注准20143132038）密封创面，连接负压吸引，检查负压良好、无漏气，再行患肢石膏托外固定。术后抗感染、持续负压吸引，观察患肢末端血运及感觉情况，观察负压是否存在松动漏气、引流液有无脓性液。1周后拆除负压，若治疗过程中发现负压引流管存在脓性分泌物，患者出现发热、患肢出现胀痛等感染症状，立即拆除负压创面，检查伤口情况，对坏死皮肤立即清创，清创后，创面继续负压吸引，促进创面肉芽生长，二期行游离植皮或者皮瓣移植、转移。对于二期选择游离植皮者，取健康皮肤植皮后，继续予以负压敷料覆盖植皮区，1周后拆除负压。

1.4 观察指标 比较两组撕脱皮肤有效成活率、住院时间、VAS疼痛评分。撕脱皮肤有效成活率：优为回植皮片成活率大于90%;良为回植皮片成活率70%～90%;可为成活面积50%～70%;差为成活面积小于50%[8]。有效成活率=（优+良+可）/总例数×100%。疼痛程度使用疼痛视觉评分（visualanalogue scale，VAS），在纸上面划一条10 cm的横线，从0～10 cm，从无痛到剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号表示疼痛的程度，其中0分：无痛，<3分：轻度疼痛，3～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛[9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x- ±s ）表示，比较采用t 检验;计数资料以[n （%）]表示，比较采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组撕脱皮肤有效成活率比较 研究组有效成活率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组住院时间及术后VAS疼痛评分比较 研究组住院时间短于对照组，VAS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.3 典型病例 病例1：患者男性，37岁，右腕、右前臂皮肤撕脱伤，行皮肤回植、VSD治疗，术后皮肤愈合良好（图1、图2）。病例2：患者男性，42岁，右大腿皮肤缺损，行游离植皮、VSD治疗，术后游离植皮愈合良好（图3、图4）。

3 讨论

四肢皮肤撕脱伤常合并骨折、肌腱、神经、血管损伤，撕脱皮肤往往挫伤严重，血运较差，出现坏死，后期出现肌腱、骨质外露，引起伤口感染、骨髓炎，甚至会导致肢体功能障碍[10，11]。

清创前留取污染组织标本行细菌培养，有助于选择敏感抗生素[12]。常规治疗方法中，因为未进行引流，术中无法准确判断撕脱皮肤血运情况，清创、原位缝合后，仅部分血运边缘性撕脱皮肤可成活，而治疗过程中若发现原位缝合皮肤坏死，则需立即切除。而对确切失活皮肤的处理为切除后创面进行换药、抗感染、培植肉芽，待创面肉芽生长良好、伤口渗液培养未见细菌生长后，根据皮肤缺损情况，一般选择游离植皮或者皮瓣移植治疗;但因其所需时间较长，创面长时间难以闭合也容易引起伤口感染等并发症。特别是对于伴有骨折、肌腱、神经、血管损伤的患者而言，极容易引起慢性骨髓炎、肌腱溶解等不良情况，会导致后期治疗难度的进一步加大。另外，反复换药以及消毒液对创面的清洗处理，均会对患者造成较大的痛苦，且治疗时间较长，会明显增加患者的住院费。因此，一期应做到尽可能的修复撕脱皮肤，避免长时间伤口外露，以加快创面修复，尽快恢复患者的肢体功能。

研究显示[13]，游离植皮、皮瓣移植联合VSD治疗创面效果良好，可有效加快创面愈合，其使用的泡沫敷料对皮肤刺激小，组织相容性较好，在临床中被广泛应用。VSD是治疗软组织缺损的标准疗法，能够获得高效、零积聚引流的效果，不仅能降低创面感染率，还能减少换药次数，减轻护士的工作量，有助于患者病情的恢复。该方法将创面密封覆盖后，通过负压吸引，可将伤口分泌物排出，避免分泌物堆积在创面内，减少感染机会。由于其提供的持续负压吸引力，改善撕脱皮肤的血运循环及创面的血运循环，促进创面肉芽的生长，对打薄后的撕脱皮肤，形成紧贴创面的作用，促进撕脱皮肤回植后的成活率。术中创面清创，对断裂肌腱一期吻合;对外露肌腱可通过健康肌肉将其尽量覆盖，保护肌腱;合并骨折患者，对骨折彻底清创，予以外固定架或者石膏托外固定。将撕脱皮肤修剪至中厚皮片后，用尖刀在皮片上均匀戳孔，VSD覆盖后持续负压吸引可通过回植皮片网孔对伤口分泌物、渗出充分引流，促进创面肉芽生长。通过持续负压将回植皮片紧紧的贴附于创面，减少皮片与创面间空腔的发生[14]，提高植皮的存活率，达到一期修复的目的[15]。

本研究中研究组撕脱皮肤成活率高于对照组，说明VSD技术治疗四肢皮肤撕脱伤可获得更好的疗效，能够促进撕脱皮肤成活，与既往研究基本一致[16，17]。研究组住院时间短于对照组，VAS疼痛评分低于对照组，提示VSD有助于患者尽快康复，且能减轻患者痛苦，对提高患者生活质量、减少经济压力均有较好的促进作用。VSD主要是利用负压吸引装置和特殊创面敷料连接，并在创面部位产生负压，能够让创面的各种渗出物经引流管引出，通过一系列的作用机制促使创面尽快愈合。因此可缩短患者的住院时间，减少其住院费用;而创面的充分引流，能够减少换药次数，因此可减轻患者疼痛，提高其身心舒适度[18-20]。然而，对皮肤严重撕脱伤、软组织损伤较重患者，一期对撕脱皮肤回植后VSD治疗，仍有出现皮肤坏死病例;但使用VSD后，因其持续负压吸收，引流通常，促进毛细血管再生，对创面可有效控制感染，创面感染控制、肉芽生长较普通清创、换药明显加快，为二期取皮植皮或者皮瓣移植、转移，提高了良好的條件，有效促进二期植皮的愈合;特别是对大面积皮肤缺损患者，一期用使用VSD后，创面肉芽红润、饱满，游离植皮后再次负压覆盖，1周后拆除负压，游离植皮成活良好，伤口无渗出，治疗效果良好。

综上所述，对四肢皮肤撕脱伤的治疗，VSD提高了新选择治疗方式，是修复四肢皮肤撕脱伤的理想方法，有效改善创面愈合情况，提高撕脱皮肤回植成活率，缩短了住院时间，临床效果良好。A4B4324B-629E-49AD-95F2-6E05D9290533