钟 奕，李 铭，郭志辉，陈小松，杨育成，林 静

（福建医科大学附属协和医院整形外科与再生医学科，福建 福州，350001）

招风耳是最常见的先天性耳廓畸形[1]，主要表现为耳廓上部平坦，对耳轮形状消失，耳舟和耳甲之间的角度大于150°或完全消失，耳廓和颅骨之间的距离增加，且颅耳角大于45°。病因学方面一般认为，招风耳主要由于胚胎期耳轮形成不完全或耳甲软骨过度发育导致。流行病学方面，男女发病率为1:1，且具有遗传倾向。招风耳一般不与听力障碍同时存在，但由于给人以耳廓位置过宽或过高的错觉，特别是单侧招风耳引起的不对称性在外观上更易引起他人注意，易受他人嘲笑和讥讽，因而常给患者带来诸如自尊心削弱、缺乏自信、社交障碍等心理问题，这些问题构成了招风耳手术治疗的适应症，可在招风耳矫治术后得到明显改善[2]。招风耳矫治虽然方法众多，但仍具有挑战性，对于最佳的修复技术尚无明确的共识。耳廓成形术的异质性和缺乏规范化，反映了其复杂性，给整形外科医生的重建工作带来了挑战。现行的招风耳矫治主要分为埋线缝合法和软骨管法两大类。软骨管法矫正招风耳畸形效果更稳定，但所形成的对耳轮形态僵硬，可见软骨轮廓且成角锐利[3]，形态不自然呈“凸”字结构，对此找们于2013年开始联合应用软骨柱法进行招风耳矫正，取得了满意的效果，现将整复经验总结如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2015年1月-2019年12月来我院就诊的招风耳患者，使用本方法行招风耳矫正术共15例（男8例，女7例）25只耳（双侧10例，单侧5例）。年龄13-20岁，平均年龄（16.0±3.7）岁。

纳入标准：①单侧或双侧招风耳畸形患者；②年龄13-20岁，患者及其家属均有意愿改善耳廓外观。

排除标准：①存在心肺功能严重障碍、凝血障碍等不能耐受手术的患者；②精神障碍患者；③患者存在皮肤炎症尚未控制、合并皮肤肿瘤；④患侧合并其他先天或后天耳廓畸形的患者；⑤既往已行招风耳畸形矫正术的患者。

1.2 术前准备

术前测量：用卷尺测量耳廓上端到颅骨的距离（正常约1.8 cm ）、用量角器测量颅耳角（耳廓与耳背的颅骨面之间的角度，一般为20-30°）和耳舟耳甲的角度。

拍照：患者双眼平视前方，留取患者双侧耳正、侧位片。

术区准备：剔除耳周3-4cm 毛发，女性患者用皮筋固定好毛发，使之不影响手术视野。术前清洗耳廓，勿留污垢，特别是耳舟、耳甲腔、耳颅沟等褶皱不平整部位。

1.3 方 法

含1/10万肾上腺素的1%利多卡因局部浸润麻醉。

首先，将耳廓轻轻地折叠到头部，使其出现对耳轮及对耳轮上脚，然后用针头沿拟形成对耳轮的软骨刺出美兰轮廓，注意两针之间的对称性，前后间距基本相等，将此点作为褥式缝合的进针点。

取梭形切口，沿耳后切口线切开皮肤及皮下组织，骨膜下分离两侧组织，完全暴露术区耳廓软骨，沿标记点在耳软骨表面作两道纵向切口，均至耳廓前面皮下，并在软骨表面作多条前窄后宽楔形截骨，一般截取为3-5条，最宽处宽度≤1mm，注意勿切开耳廓软骨前的软骨膜及耳前皮肤。将拟形成对耳轮轮廓的软骨向后卷曲对合形成软骨管。自耳前切取一段柱状耳甲腔耳软骨，长度与软骨管相当，埋置于软骨管中空处，用5-0 PDS 线将软骨管与移植耳软骨水平褥式缝合固定3-4针。注意缝合软骨时应有一定边距，以防撕裂切割软骨，逐个打结以获得外形圆钝的对耳轮。调节耳廓与头颅侧壁角度，约成30°。彻底止血，用6-0 Polypropylene 线间断缝合皮肤切口。用消毒无菌纱布填塞于耳廓前后，适当加压包扎。隔日换药，7天拆线。

图1 用示指和中指夹捏出所需要的对耳轮皱褶（后视图）

图2 于对耳轮皱褶处行多条楔形软骨条切除（水平切面）

图3 切取柱状耳软骨至于软骨管中空处（后视图及水平切面）

招风耳软骨塑形后需在耳舟、三角窝、耳甲腔处用凡士林纱布卷打包固定以维持对耳轮外形，并在耳廓前后垫上纱布等敷料，用棉垫及及绷带轻压包扎，固定已形成的对耳轮形态及颅耳角。术后2天更换敷料检查有无血肿和皮肤血运情况。术后3天可改戴头套。术后10天拆线。

1.4 观察指标

数据测量：术后即刻、3个月、6个月测量耳廓上端到颅骨的距离、颅耳角和耳舟耳甲的角度，应用 SPSS18.0软件分析术前及术后数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

主观满意度：患者术后6个月随访时，采用问卷形式调查患者及其家属、医务人员、第三方人员对手术效果的评价，分别对耳廓形态、耳廓对称性、耳后切口瘢痕进行评价，满意度分为满意、较满意和不满意三个等级。

术后1个月、3个月、6个月随访收集患者资料，有无线头外露、感染、出血、术区皮肤坏死、复发等并发症。

2 结果

2.1 效果评估

本方法行招风耳矫正术15例25只耳，术后对耳轮形成，耳轮至乳突的距离缩小，颅耳角减少至28°～32°，软骨塑形圆钝自然。各项指标均改善，见表1。

表1 术前术后各项指标对比（n=25）

2.2 满意度评价

患者及其家属、医务人员、第三方人员对耳廓形态满意率均为100%，患者及其家属对耳廓对称性满意率93%、切口瘢痕满意率93%。医务人员、第三方人员对耳廓对称性满意率100%，切口瘢痕满意率100%。可见患方、医务人员、第三方人士对术后耳廓形态、对称性及切口瘢痕均有较高的满意度。见表2.

表2 满意度评价

2.3 并发症

25只招风耳并发症观察：早期无血肿、感染、皮肤坏死、软骨炎、骨溶解坏死等并发症，仅1例切口延迟愈合，考虑系切口换药不及时引起，经积极换药处理后甲级愈合；晚期无复发、瘢痕增生、缝线外露等并发症。

图5 18 岁男性，双侧耳廓先天异常

2.4 典型病例

男，18岁，因“双侧耳廓先天异常18年余”为主诉入院。查体：双侧耳廓上半部平坦，对耳轮消失，耳甲腔肥大，颅耳角86°。采用软骨柱法形成对耳轮，使颅耳角减小至29°。术后耳廓形态恢复正常，随访6个月无并发症，无复发。

3 讨论

耳廓从体表突出并位于颅骨的两侧。从水平面观察，耳廓的上端基本上与眉弓下边缘齐平，下端与鼻底平面齐平。从侧面观察，耳廓的纵径（耳廓最高点与最低点之间的连线）与冠状面之间形成约20°左右向后倾斜的夹角；从后面看，耳廓与颅侧壁之间的角度约30°-45°之间。人体耳廓由前层皮肤和后层皮肤外加中间的一层弹性软骨组成。除了相对位置的三维特点外，弹性软骨的自然卷曲更是形成了耳廓本身复杂的三维立体结构，耳廓边缘卷曲形成外耳轮，外耳轮上面略微突出的结称为达尔文结节。与外耳轮平行的隆起成为对耳轮，对耳轮的上端分为二脚，分叉之间的部分为三角窝。外耳和对耳轮之间狭窄的凹槽被称为耳舟。对耳轮前较大的凹窝为耳甲，被耳轮脚分为上方的耳甲艇和下方的耳甲腔。耳舟与耳甲约成90°直角。耳甲腔前方有一个突起，称为耳屏，从前面覆盖外耳门。对耳轮的下端对应于耳屏突出，被称为对耳屏。

新生儿的耳廓与成年人的耳廓形态并没有明显的差别，仅是大小的不同，且新生儿软骨更具有可塑性。耳廓在新生儿出生后快速发育，在3岁时可达到85%的成人耳廓大小，男孩在6岁达到成人的耳廓宽度，女孩在7岁的时候达到成人的耳廓宽度[4]。

耳后软组织区域覆盖着耳软骨框架，是耳廓形态的重要组成部分，有研究发现，相当大比例的后天性面瘫患者会发展为获得性招风耳，阐明耳廓肌肉筋膜组织是颅耳角角度形成的关键因素[5]。

矫正招风耳的原则：重新形成对耳轮及对耳轮上脚，减小耳甲腔宽度，使耳轮至乳突距离小于2cm，还需矫正过分前倾的耳垂。切口设计需隐蔽，形成的对耳轮要自然平滑。对严重的无对耳轮下脚者还需形成对其轮下脚及三角窝。目前常用于矫正招风耳的方法繁多，分为手术及非手术方法，多达上百种[6]。但均有利弊，尚未存在完美的方法。理想的方法应能达到良好自然的外形，同时具有较低的复发率和较少的并发症。手术治疗理论基础基本上都是Gibson 的软骨应力释放原理[7]。该理论指出，在软骨表面进行破坏性操作，如切开、擦刮或刻痕等，可使其表面相互应力的平衡被打破，软骨会自动向软骨表面被破坏的一侧弯曲，从而使软骨凸术者需要的方向。根据这一原理可以分为：通过软骨切开或者切除来重进对耳轮的“软骨管法”；软骨未被切开的“埋线缝合法”。(1) 埋线缝合法：埋线缝合法最广泛采用的术式是Stenstrom的耳软骨刻痕和Mustarde 的水平褥式缝合技术的联合。穿透软骨前后两侧着色，在对耳轮软骨的尾部与对耳屏软骨之间的切迹处做一小切口，通过此切口插入锉刀样器械，沿对耳轮走向于软骨膜表面行盲视下潜行分离至对耳轮上脚，然后沿对耳轮嵴于耳前软骨表面进行盲视下擦刮或划痕，反复操作至向后折叠时无任何张力为止。同时，通过Mustarde 的耳软骨水平褥式缝合技术，进行调整耳颅角，使耳软骨折叠成理想的角度。组织筋膜瓣联合埋线缝合法已有将近20年历史，前文中已提及，耳廓肌肉筋膜组织对耳廓形态起着重要作用，最早将此应用于耳成形术的是Horlock[8]，该理论认为，人们不应当只关注耳甲-乳突角，还应矫正耳甲-耳舟角、耳舟-乳突角，将耳廓肌肉筋膜组织细分，通过不同部位的皮瓣成形来调整这些角度，以期能达到更自然的形态，此方法需和其他方法联合应用[9]。从顺应性的角度，万睿[10]提出耳轮形状的曲线是以外耳道为圆的渐开线曲线，这是接收声波的解剖基础。因此，当进行对耳轮软骨刻痕时，必须在其渐开线的方向上操作以符合其生理要求和对耳轮向后卷曲的自然解剖形态。

该方法具有以下优点：①操作时间短，手法简便，方便初学者上手；②由于未切开软骨，创伤小，术后并发症相对较少，患者恢复时间短；③由于软骨力学未破坏，拆除缝线可恢复大致原状，术后容易进行二次修复。同时也存在缺点：①由于张力较大，不易形成令人满意的耳轮形状；②对于年龄较大的患者，因其软骨较厚，特别是软骨厚度大于3 mm 的，不易折叠，术后形态僵硬，存在3.7%-8.9%的复发率；③张力容易引起软骨撕裂[11]，影响耳廓形态的稳定性[12]。

(2) 软骨管法：软骨管法最早由Converse[13]于1955年提出，改良Converse 法是当前使用较为普遍的术式：用食指和拇指轻轻地将耳廓折叠至头皮，使其出现对耳轮及其上脚。用针头沿着耳前皮肤的标记线穿透耳软骨，并为耳廓后面的软骨着色，共约4-5点。根据标记线在软骨上做两个纵向切口，将整个软骨层切开到耳廓前面皮下;两个切口在下方逐渐接近，在上方逐渐分离;将两个切口之间的软骨卷曲以形成软骨管，并通过慢吸收或不可吸收的线水平褥式缝合4-5针。逐一打结，并调整结的松紧度以获得自然的对耳轮形态。众多学者对软骨管法进行改进。不同方法之间的区别在于软骨是否全层切透及手术是前入路还是后入路。最新的软骨塑形包括：①“wifi”软骨管成形术：在软骨的处理上，用尖刀在软骨表面刻画三条同心轴线，类似无线网络信号的形状，从内到外依次延长，然后于刻画处切除前宽后短的V形软骨[14]。②Ω形软骨管：在Converse 软骨管法基础上，对耳后切口两侧进行分离，形成耳后筋膜-软骨膜复合组织瓣。折叠形成软骨管后，分别与两侧的耳后筋膜-软骨膜复合组织瓣进行缝合，耳软骨断面呈Ω形，通过两侧分担应力来减轻缝合张力[15]。

评价：容易塑形，手术效果稳定，不易复发。缺点是软骨形态将永久性改变，手术失败或者效果不佳则很难进行修复。(3) 手术治疗的并发症：在一次1060例不同手术方法矫治招风耳的研究中表明，软骨管和埋线缝合法的并发症发生率相近，约为20%，需要再次手术的比率也相近[16]。手术并发症分为早期及晚期，前者出现在术后几小时到数天内，后者通常在术后3-6个月发生。早期并发症：术后血肿、术后出血、切口感染、皮肤坏死。晚期并发症：疤痕增生、线头外露、手术效果欠佳、继发畸形。同时还有一些非手术方法的提出，例如夹板、外科胶带、激光辅助下软骨塑形、无切口缝合等[17]，非手术治疗方法适合于新生儿及幼儿，对于年龄较大的患者已不适宜。出生第一年是耳廓软骨发育的高峰时期，此时对耳廓形态进行干预可引导其往正常耳廓方向发展。(1)佩戴耳夹、耳廓模具：在耳廓周围放置一个特殊的耳廓夹板，连续牵引，逐渐矫正招风耳畸形。这种方法最初是由日本医生发明的，后来在欧洲国家更多地被采用。婴儿出生后，如果能立即佩戴夹板，并应用持续数天至数月，可取得满意的效果。研究者发现，无论是夹板还是模具，耳甲腔发育过大的矫正难度都大于对耳轮平坦的矫正。在对132个患者的随访中发现，对耳轮被满意矫正的患者达到69.8%，而耳甲腔的矫正率仅有26.8%[18]。而耳甲腔又是影响耳甲乳突夹角的重要因素。随着科学技术的发展，耳夹、模具也从单一的工具逐渐发展成一套矫正系统。在最近的研究中，Byrd et al[8]研发的Ear Wel lⅠnfant Ear Correction System 对于新生儿，经过6周的治疗时间，能达到90%以上的治愈率，且对于耳甲腔甚至耳轮脚都有较好的形态效果。随后，Doft et al[19]提出，他们所研发的Ear Well system 可以将原本需要6周的治疗时间缩短到2周，且治愈率提高到96%。但是目前这一类治疗产品数据多是基于西方人的耳廓形态特征进行设计的，国内两耳容貌耳长均较国外值小，容貌耳宽较国外值大[1]，在我国使用存在一定的局限性。(2)激光辅助软骨重塑形技术：2006 年Trelles 等首次将激光辅助软骨重塑形技术（laser-assisted cartilage reshaping，LACR ）用于人招风耳的矫正[20]。目前，利用LACR 矫正招风耳的方法有 ：1064 nm Nd/YAG 矫正、1540 nm Er/Glass 激光矫正、CO2激光联合外科手术矫正[21，22]。在LACR 治疗后，立即将硅橡胶插入耳廓中以形成对耳轮的形状和正常的耳甲-乳突角。3分钟后，软硅橡胶硬化形成耳模，患者持续固定耳模2至3周。接着耳模在仅在晚上连续佩戴3-4周，总佩戴时间为6周。(3) 耳廓假体植入：Kang NV[23]等提出耳夹假体植入的方法，该植入物为镍钛合金制成，大小、形态、张力均与对耳轮软骨相近，可作为永久植入物放置于人体中。该矫正系统由三部分组成：耳夹假体、假体导入器、预折叠定位器。将预先处理好形状和张力的耳夹假体由导入器导入平坦的对耳轮及发育过大的耳甲腔，直接折叠耳软骨，效果类似于水平褥式缝合。该方法具有效果确切、手术时间短（仅需10-20分钟）、易修复、操作简单等特点，但也存在着由于假体植入带来共有的问题，如假体可触及、假体压迫侵蚀皮肤、排异反应等。(4) 非手术治疗的并发症：耳夹、耳廓矫正模具的并发症：红斑皮疹、压力性溃疡、疼痛相关的异常心理。LACR 矫正招风耳的并发症：短期并发症主要是皮炎、皮肤灼伤和穿孔，血肿，感染等；远期并发症主要是不对称，复发，增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，皮肤敏感性改变等[21]。

本研究中的软骨柱法系在软骨管法的基础上进行改良：仍然在软骨上做两个纵向切口，保留耳前薄层软骨(最薄部分1 mm)，在软骨表面作多条前窄后宽楔形截骨，一般截取为3-5条。用于形成对耳轮的软骨向后卷曲以形成中空软骨管，并在中空位置垫补一块长条耳软骨，也可用去表皮的真皮条进行填充。缝合后，软骨管张力减低，避免缝线切割软骨断裂造成的回弹复发，且形态圆钝自然。

本法有如下优点：①从力学上改善术后效果，解决了软骨管结构中间镂空的缺点，牢固了对耳轮形态，管内组织存活后与软骨管粘连生长在一起，即使缝线吸收或切割，重建的对耳轮也不易回弹造成手术失败，不会因耳颅角再次变大而复发。②常规褥式缝合法形成的对耳轮线条尖锐生硬，成凸字形，而自然的对耳轮则是弧形。如若耳甲腔较大，软骨厚，软骨管反折形成后应力增大，且在对耳屏上会有软骨隆起，本法采用多条楔形软骨条切除，均匀释放软骨张力，形成的对耳轮脊呈弧形，更加接近正常对耳轮的形态。③对于存在耳甲腔肥大的患者，多条楔形软骨切除可以有效减小耳甲腔面积。④在疤痕方面，多条楔形软骨切除和中空软骨管置入受力软骨使新形成的对耳轮成为一平滑无张力的嵴，降低了软骨回弹对耳后皮肤形成的压力。⑤软骨柱法使耳后皮肤与软骨膜紧密贴合，避免耳前耳后皮肤形成皱褶，也降低了积血形成的机会。⑥软骨管法留下的中空软骨即为死腔，增加了积血、积液的机率，填充软骨条后则避免了这一风险。⑦纤维软骨的愈合时间一般为3个月，采用PDS 线缝合软骨，约6个月吸收，既确保了软骨有充分的时间愈合，又避免了后期残留线的排异反应。⑧对于较厚的软骨及成年招风耳，埋线缝合法及软骨管法往往有较高的复发率，而软骨柱法通过多条楔形软骨切除以期精确塑形，使软骨卷曲后的应力重新分布，可减少这类难治招风耳的复发率。软骨柱法注意事项：①术前设计应考虑到耳轮线和皮瓣的血液供应，对耳轮线至少距离耳轮边缘4 mm，且有一定弧度，分离软骨时应尽量贴合软骨膜，以减少术后耳轮卷曲及皮瓣坏死的机率；②术中应彻底止血，避免软骨膜下血肿形成引起软骨挤压溶解坏死，一旦发生血肿需及时处理，打开外敷料，经耳后切口充分引流，必要时拆除缝线，还需注意肾上腺素失效后的反跳出血，及时找出出血点止血；③加强术中无菌操作，需警惕切口发红、疼痛、肿胀和渗液等感染征兆，一旦发现则尽快通过静脉输注抗生素；④敷料不宜包扎过紧，避免皮肤坏死，24小时后及时更换敷料；⑤为避免疤痕增生，需保持伤口清洁干燥，避免血痂堆积，造成痂下不愈合；⑥术中将线结打在软骨面可有效避免缝线外露的情况；⑦由于纤维软骨的愈合需要约3个月，因此可以选择非吸收性缝合线或慢吸收的缝线来维持形态；⑧纤维软骨愈合期间，睡眠时最好佩戴弹性头套固定，避免牵拉变形[24]。同时软骨柱法对于初学者较难掌握，需对耳廓解剖和力学有一定了解和研究，手法细腻一次成形，学习周期较长；我们采用的是手工测量方法，存在一定误差，若有条件可以借助仪器采用二维测量甚至三维测量。