李洪涛

（郴州市第一人民医院麻醉科，湖南 郴州 423000）

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，肺癌等恶性肿瘤在我国的发病率逐渐升高[1]。GLOBOCAN 2020 中指出，中国肺癌的发病和死亡人数占全世界的30% ～40%[2]。胸腔镜手术具有创口小、手术刺激小、手术视野清晰等优点。近年来，此手术在肺癌的治疗中得到了广泛的应用[3]。布托啡诺是临床上常用的一种镇痛药物。此药的镇痛作用强效、持久，且不易产生成瘾性和呼吸抑制作用。近年来，此药在术后镇痛中得到了广泛的应用[4]。在本文中，笔者主要是探讨B 超引导下胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛效果（采用舒芬太尼复合布托啡诺进行术后镇痛）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2021 年3 月在我院行胸腔镜肺癌根治术的100 例患者为研究对象。其纳入标准是：1）肿瘤的临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期；2）可耐受肺癌根治术、全身麻醉和胸椎旁神经阻滞；3）年龄为18 岁～60 岁。其排除标准是：1）存在脊柱畸形、脊柱外伤史等全身麻醉和（或）胸椎旁神经阻滞的禁忌证；2）对本研究中所用的药物过敏。根据麻醉方法的不同将其分为椎旁神经阻滞组和常规麻醉组，每组50 例患者。两组研究对象的性别、年龄、体重指数（BMI）相比，P ＞0.05。详见表1。

表1 两组研究对象一般资料的比较

1.2 麻醉及镇痛方法

1.2.1 常规麻醉组患者的麻醉方法 对常规麻醉组患者进行单纯全身麻醉，方法是：在患者进入手术室后，对其进行心电监护。为其建立静脉通路，然后对其进行麻醉诱导（静脉输注顺苯磺酸阿曲库铵0.25 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg）。完成麻醉诱导后，对其进行双腔气管插管。术中为其持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，根据其具体情况调整泵注速率。为患者间断输注舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵。在手术结束前30 min，为其推注托烷司琼5 mg。术毕停用麻醉药物。

1.2.2 椎旁神经阻滞组患者的麻醉方法 对椎旁神经阻滞组患者进行全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞，方法是：进行全身麻醉的方法与常规麻醉组患者相同。进行椎旁神经阻滞的方法是：在患者进入手术室后，对其进行心电监护。为其建立静脉通路，协助其取健侧卧位。将高频线型探头置于T4-T5棘突旁2 ～2.5 cm（平行于脊柱），观察横突、胸膜及胸椎旁间隙。采用平面内进针法进行胸椎旁间隙穿刺。穿刺成功后，向胸椎旁间隙内注入0.5%罗哌卡因20 mL。

1.2.3 镇痛方法 在手术结束前，为两组患者均使用舒芬太尼（0.1 μg/kg）进行镇痛。在术后，对患者进行静脉自控镇痛。将2 μg/kg 的舒芬太尼和0.1 mg/kg 的布托啡诺用0.9% 氯化钠注射液配制成150 mL 的镇痛药液，然后加入至静脉自控镇痛泵中。指导患者使用静脉自控镇痛泵进行自控镇痛，负荷剂量为1.0 mL，自控镇痛剂量为2.0 mL，锁定时间为15 min，背景剂量为1.5 mL/h。药液总量不足时，按原配方增加50 mL。

1.3 观察指标

比较两组患者进入手术室后（T1）、进行双腔气管插管后（T2）、打开胸腔即刻（T3）及关闭胸腔即刻（T4）的心率和平均动脉压。分别于术后2 h、12 h、24 h、48 h 采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者的静态疼痛程度和动态疼痛程度。分别于术后24 h、48 h 统计两组患者的术后静脉自控镇痛泵按压次数、镇痛药物的总输注量。记录两组患者的术后恢复指标，包括苏醒室停留时间、术后拔管的时间、术后首次下床活动的时间和住院时间。观察两组患者麻醉不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对研究数据进行统计学分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ² 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的研究完成情况

两组患者中各有1 例患者中途退出研究试验，共有98 例患者配合完成本研究。

2.2 两组患者手术时间的比较

椎旁神经阻滞组患者、 常规麻醉组患者 的 手 术 时 间 分 别 为（202±21.26）min 和（211±17.76）min。两组患者的手术时间相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.3 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较

在T1、T2，两组患者的心率和平均动脉压相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。在T3、T4，椎旁神经阻滞组患者的心率和平均动脉压均低于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较（±s）

组别 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4椎旁神经阻滞组（n=49） 75.31±9.36 73.44±9.11 74.22±11.02 76.12±10.11 80.11±9.36 82.31±10.10 73.55±11.12 84.12±8.36常规麻醉组（n=49） 76.31±10.13 75.21±8.98 93.11±10.33 95.12±9.91 81.22±9.51 84.19±11.01 91.42±10.81 96.45±9.71

2.4 两组患者不同时间点VAS 评分的比较

在术后2 h、12 h、24 h、48 h，椎旁神经阻滞组患者的静态VAS 评分、动态VAS 评分均明显低于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

组别 静态VAS 评分 动态VAS 评分术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h椎旁神经阻滞组（n=49）2.31±0.88 3.04±1.11 3.22±1.02 2.02±0.20 2.71±0.56 3.31±0.70 3.45±0.72 2.92±1.16常规麻醉组（n=49） 2.79±1.03 5.21±0.98 4.01±0.83 3.02±0.91 4.22±0.71 5.49±1.01 4.52±1.11 3.45±0.51 t 值 66.089 336.141 224.370 120.123 023.418 038.246 021.256 07.621 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 两组患者静脉自控镇痛泵应用情况的比较

在术后48 h 内，椎旁神经阻滞组患者的静脉自控镇痛泵按压次数为（5.12±1.29）次，其镇 痛 药 物 的 总 输 注 量 为（77.22±8.61）mL ；常规麻醉组患者的静脉自控镇痛泵按压次数为（13.72±3.33）次，其镇痛药物的总输注量为（95.45±7.32）mL ；椎旁神经阻滞组患者的静脉自控镇痛泵按压次数、镇痛药物的总输注量均明显少于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.6 两组患者术后恢复指标的比较

常规麻醉组患者的苏醒室停留时间、术后拔管的时间、术后首次下床活动的时间、住院时间分别为（60.12±7.70）min、（40.21±9.41）min、（23.45±3.45）h、（10.26±1.14）d， 椎 旁 神 经阻滞组患者的苏醒室停留时间、术后拔管的时间、术后首次下床活动的时间、住院时间分别为（41.70±8.24）min、（20.03±7.71）min、（16.30±3.12）h、（8.20±1.76）d。椎旁神经阻滞组患者的苏醒室停留时间、术后拔管的时间、术后首次下床活动的时间、住院时间均明显短于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

表4 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

注：* 与常规麻醉组比较，P ＜0.05。

椎旁神经阻滞组（n=49）苏醒室停留时间（min） 60.12±7.70 41.70±8.24*术后拔管的时间（min） 40.21±9.41 20.03±7.71*术后首次下床活动的时间（h）23.45±3.45 16.30±3.12*住院时间（d） 10.26±1.14 8.20±1.76*指标 常规麻醉组（n=49）

2.7 两组患者麻醉不良反应发生情况的比较

椎旁神经阻滞组患者麻醉不良反应的发生率（26.53%）明显低于常规麻醉组患者麻醉不良反应的发生率（71.43%），差异有统计学意义（χ²=21.063，P ＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者麻醉不良反应发生情况的比较[ 例(%)]

3 讨论

临床研究表明，充分的术后镇痛对减少手术患者的术后并发症、促进其康复具有重要的意义[5]。本研究中对所有患者均进行了舒芬太尼复合布托啡诺术后静脉镇痛。布托啡诺可激动κ 受体，其镇痛效价为吗啡的5 ～8 倍，目前广泛应用于术后镇痛[6]。胸椎旁神经阻滞可对肋间神经及其分支的信号传导发挥阻滞作用。在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞可清晰地观察胸膜、横突、椎旁间隙，提高阻滞效果[7]。冯晓月等[8]的研究表明，将胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜下肺叶切除术中能有效地阻断手术刺激的传导，减轻患者的手术应激反应，减少其术中麻醉药的用量，从而可缩短其术后苏醒的时间和术后拔管的时间，且对其机体正常生理功能的影响较小，安全性较高。本研究的结果显示，在T3、T4，椎旁神经阻滞组患者的心率和平均动脉压均明显低于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。椎旁神经阻滞组患者的苏醒室停留时间、术后拔管的时间、术后首次下床活动的时间、住院时间均明显短于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这表明，将胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜肺癌根治术中可起到维持患者术中血流动力学指标的稳定、促进其术后恢复的作用。在术后48 h 内，椎旁神经阻滞组患者的静脉自控镇痛泵按压次数为（5.12±1.29）次，其镇痛药物的总输注量为（77.22±8.61）mL；常规麻醉组患者的静脉自控镇痛泵按压次数为（13.72±3.33）次，其镇痛药物的总输注量为（95.45±7.32）mL；椎旁神经阻滞组患者的静脉自控镇痛泵按压次数、镇痛药物的总输注量均明显少于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可见，将胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜肺癌根治术中可显著减少患者术后镇痛药物的使用量。在术后2 h、12 h、24 h、48 h，椎旁神经阻滞组患者的静态VAS 评分、动态VAS 评分均明显低于常规麻醉组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这表明，将胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜肺癌根治术中可减轻患者术后的疼痛症状。椎旁神经阻滞组患者麻醉不良反应的发生率（26.53%）明显低于常规麻醉组患者麻醉不良反应的发生率（71.43%），差异有统计学意义（χ²=21.063，P ＜0.05）。这表明，将胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜肺癌根治术中可显著减少患者麻醉的不良反应。

综上所述，将胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜肺癌根治术中可显著提高患者术后的镇痛效果，降低其麻醉不良反应的发生率。