梁 贺，姜立刚

(吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132013)

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)是指一类由机体自身免疫机制介导的与自身抗体相关的影响中枢神经系统的炎性疾病，由于自身免疫抗体作用于中枢神经系统的不同部位，早期诊断存在一定困难，不同类型的自身抗体导致脑炎的临床表现无特异性，且存在多重自身抗体时又导致临床表现变异与叠加[1]，临床预后不佳.我们对1例抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(leucine-rich glioma inactivated protein-1，LGI1)抗体阳性相关性脑炎患者行血清及脑脊液相关抗体检测及免疫治疗，并对其治疗结果及预后进行临床分析.

1 临床资料

患者，男性，56岁，因精神行为异常伴发热1个月于2021年6月26日就诊于吉林医药学院附属医院.患者于1个月前戒酒后出现记忆力减退、健忘，且精神和情绪异常，出现恐惧感、幻觉明显、怪异的奇特行为，口周抽动，四肢不自主多动，无尿便失禁，无意识障碍等.患者既往长期饮酒史40余年(以白酒为主，400～500 mL/d)，戒酒30 d左右，无特殊既往史及相关家族史.

入院时内科系统查体：体温为38.5 ℃，呼吸频率为24次/min，心率为92次/min，血压为120/70 mmHg，咽喉、心肺查体未见异常.神经系统专科查体：意识模糊，查体欠配合，口齿不清，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在；眼底检查视乳头边界略清，眼位居中，双侧面部感觉查体欠配合，双侧额纹对称，口角无歪斜，余颅神经查体不配合.患者四肢痛觉刺激可动，四肢肌张力增高，感觉及共济运动查体不配合，双侧腱反射减弱，双侧Babinski征病理反射阴性，右侧Chaddock征病理反射阳性，颈部抵抗，颈强直距胸骨上窝4横指，双侧Kering征病理反射阳性，Brudzinski征病理反射阳性.

辅助检查：血常规、血凝常规、血培养、甲功五项、风湿三项、免疫功能五项、肝功能、肾功能、离子、肌酶系列、输血三项、肿瘤标志物、免疫学检测均未见异常.头颅核磁提示：颞叶内侧、岛叶、右侧海马区高信号病变.见图1.脑电图示：双侧颞区可见尖波和尖慢波发放，高波幅慢波.胸部、胸腺、全腹及睾丸CT均未发现肿瘤.腰椎穿刺脑脊液检查：脑脊液压力100 mmH2O，脑液细胞、糖、氯化物均正常，脑脊液潘氏试验弱阳性.生化检查示脑脊液蛋白为0.39 g/L(正常值0.150～0.450 g/L).脑脊液细菌培养阴性，墨汁及抗酸染色阴性；自身免疫性脑炎18项检测结果(血清和脑脊液)及抗神经元抗体检测由第三方医学检验平台完成.结果见表1、图2.

表1 自身免疫性脑炎18项检测结果(血清和脑脊液)Tab.1 Test results of autoimmune encephalitis (serum and cerebrospinal fluid)

2 治疗方法与结果

入院前半个月，给予患者控制精神症状药物、酒精戒断及对症治疗，患者临床症状无改善并进行性加重.入院第7天，自身免疫性脑炎相关抗体检查显示：抗 LGI1抗体阳性，患者被诊断为抗LGI1抗体相关性脑炎，开始予以患者丙种球蛋白按0.4 g/(kg·d)冲击治疗，共治疗5 d，丙种球蛋白治疗的第2天，患者精神症状较前明显缓解，可简单问答.同时联合甲泼尼龙500 mg/d，静滴冲击治疗5 d，然后逐渐减量.另外给予患者硫必利以改善感觉运动障碍及锥体外系症状，再给予奥拉西坦及多奈哌齐以改善认知功能.住院29 d后，患者认知障碍、精神症状、FBDS等症状明显减轻.出院后6个月随访，患者认知功能稍有改善，FBDS发作5～10次/d，四肢不自主运动得到改善.患者意识及言语恢复正常，四肢肌力5级，无尿便障碍.复查各项实验室指标均未见明显异常，继续服用小剂量甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯片进行长程免疫治疗.

3 讨 论

抗LGI1抗体阳性相关性脑炎的诊断标准：当同时满足以下4个标准时可以进行诊断：1)记忆缺陷，癫痫发作或精神症状的亚急性发作少于3个月的快速进展，提示边缘系统受累；2)磁共振成像显示局限于双侧颞叶内测的T2加权像异常信号；3)至少符合以下之一：脑脊液白细胞计数>5×106/L，脑电图显示为累及颞叶的癫痫波或慢波活动；4)排除其他原因[1].

不同类型抗神经元表面抗体阳性AE一般有类似的临床表现、脑电图及影像学表现，但也有各自独特的临床特征，推测与特异性抗体针对的抗原不同相关[2].抗LGI1 AE常发生于中老年人，以50岁以上的男性患者为主，临床症状包括癫痫发作、近事记忆力下降、行为异常等，抗LGI1 AE的患者存在非常特殊的癫痫发作类型，被称之为面-臂肌张力障碍发作(FBDS)，LGI1抗体阳性患者合并的肿瘤发生率为5%～10%，其中最常见的为胸腺瘤[1].LGI1蛋白是一种高度表达于CNS(海马及颞叶皮质)的神经元分泌蛋白，LGI1在CNS的突触传递中作用非常关键，LGI1抗体通过与LGI1蛋白可逆性结合抑制其相应功能[3-4]：1)LGI1蛋白通过作用在突触前膜上的A型K+通道β亚单位，从而使该离子通道失活，抗体与LGI1蛋白结合后，阻碍了LGI1蛋白的功能，导致K+通道被激活，使其快速关闭，而Ca2+通道仍处于开放的状态，Ca2+的大量内流导致突触前膜发生去极化，突触传递增多，最终产生局部癫痫样发作；2)抗体与LGI1蛋白结合阻碍了LGI1与跨膜蛋白的解整合素-金属蛋白酶(ADAM)22受体配体相互之间的作用，后者通过突触后支架蛋白(PSD)P5作用于突触后α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体(α-amino-3-hy-droxy-5-methyl-4-isoxazole propionate receptors，AMPARS)，影响信号传递，即LGI1抗体会与ADAM的相互作用的特异性降低，进而突触后AMPARS释放变少，最后导致患者的记忆力减退[5-6].

抗LGI1抗体阳性相关脑炎治疗原则与其他类型的AE基本相同，免疫一线治疗包括类固醇激素、免疫球蛋白和血浆置换；一线治疗出现抵抗时，需启动二线免疫抑制治疗；长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯片和硫唑嘌呤等.抗LGI1抗体阳性脑炎的早期免疫治疗与预后密切相关，早期积极治疗可阻止疾病进展、恶化，降低复发率[7].本例患者住院期间行激素冲击联合免疫球蛋白治疗，治疗1个月后患者认知功能减退症状明显好转，低钠血症得以纠正，FBDS发作次数减少，目前仍在继续行激素降阶梯治疗联合长程免疫治疗中(国内自身免疫性脑炎诊治指南推荐激素总疗程为6个月左右[7]).

综上所述，抗LGI1AE的临床特点主要是以急性或亚急性起病过程为主，发病人群以中老年男性居多，临床表现主要为认知功能障碍、癫痫、低钠血症、精神行为异常等，磁共振结果为T2WI和FLAIR成像单侧或双侧颞叶、海马、杏仁核等边缘系统结构高信号，因此，在临床上，对疑似病例应尽快完善患者脑脊液和血清自身免疫性脑炎抗体检测，以明确诊断.对于高度怀疑或确诊的抗LGI1抗体脑炎的患者需尽早采用大剂量糖皮质激素治疗，有条件者可联合应用静脉滴注免疫球蛋白、免疫抑制剂等控制病情进展，改善预后.