孙嘉潞，金 铄，赵维彦，赵世伟

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

桡骨远端骨折是一种最常见的肢体骨折，常合并高能量损伤导致粉碎性骨折，如果处理不当会导致腕部功能出现障碍，甚至桡骨远端畸形[1].目前，治疗桡骨骨折的方法有石膏夹板、克氏针内固定、锁定钢板、外固定架等[2]，但复杂的桡骨远端粉碎性骨折常合并软组织损伤及骨量丢失，造成骨缺损，所以对于此类患者如何进行有效的骨折固定、恢复骨量，同时避免围手术期感染及后期有效功能康复都是一个难题[3].

利用牵张钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折是一种跨越关节的稳定内固定方法，与外固定相比可以更好地避免针道感染，以保证骨折充分愈合[4].诱导膜(Masquelet)技术是由于特定的骨缺损重建材料植入后，材料刺激周围包裹的组织生成具有生物活性的膜性结构，诱导膜血管可分泌一系列的生长因子且包含大量成熟的间充质干细胞，使局部形成一个利于组织再生的微环境，促进膜内成骨，治疗骨缺损.本研究应用牵引钢板联合Masquelet技术治疗2例开放性损伤造成桡骨远端粉碎性骨折伴骨缺损患者，临床疗效显著.

1 临床资料

1.1 一般资料

2例患者均因机器导致前臂开放性损伤，桡骨远端粉碎性骨折，合并严重软组织损伤及骨缺损.

典型病例：患者，男，右前臂农机挤压伤，肢体畸形，手和前臂明显肿胀，皮肤脱套损伤，创口污染较重且软组织外露，前臂远端压痛明显，各指皮色正常，指腹部皮肤麻木不适，主动屈伸活动不能，前臂旋转活动障碍，肘关节主动屈伸活动范围正常，腕部桡动脉触不清，X光下提示桡骨远端粉碎性骨折，尺骨骨折(见图1).骨折分型：干骺端为A3型骨折、关节面为C3型骨折.

1.2 治 疗

患者行急诊手术，术中见尺骨远端骨折成角，桡骨远端粉碎性骨折成多个碎块，并有骨质缺失，下尺桡关节脱位.先行将尺骨骨折复位，恢复高度并固定，再将桡骨远端骨折主体复位，尽可能恢复桡腕关节及下尺桡关节.应用万古霉素骨水泥填充桡骨远端骨质缺损区，并于背侧(第2掌骨、桡骨中段)安装外固定架固定维持位置(见图2).

患者术后2周、3周分别给予清创、更换骨水泥，手背皮肤坏死及缺损区利用皮瓣修复覆盖.第4周再次手术，将外固定架拆除，更换为牵引钢板，首先通过第3掌骨做长约3 cm切口，经过Lister结节作第2个切口，暴露出骨折区域，桡骨远端跨过骨折粉碎区做第3个切口，长约3 cm.安装钢板时要置入伸肌腱深层，牵引复位桡骨，并将腕关节固定于轻度背伸位，将桡骨骨缺损区牵至正常高度，骨缺损区用万古霉素骨水泥填充，为Ⅱ期植骨做准备(见图3).

图1伤后前臂正侧X片Fig.1Frontal and lateral X-ray filmafter being injured图2Ⅰ期手术万古霉素骨水泥填塞骨缺损Fig.2PMMA filling bone defect in stageⅠ图3Ⅱ期手术去除外固定架,牵引钢板置入术Fig.3Removing exclusion bracket,tra-ction plate insertion in stage Ⅱ

患者伤后14周行Ⅱ期手术，术中见桡骨骨折骨缺损处形成骨水泥生物膜(Masquelet膜)生长完整，且光滑，切开外膜，小心取出骨水泥，防止生物膜损坏，从髂前上棘处取相应大小骨骼，做成颗粒状，并将红骨髓保护好备用.将颗粒状的髂骨与人工骨混合，植入桡骨缺损区，将红骨髓植入中央.仔细将生物膜缝合，使植骨完全被包裹(见图4).术后常规抗感染、消肿治疗，24 h内复查腕关节、前臂远端的正侧位X线.定期随访，9个月后患者骨折基本愈合(见图5).术后1 a，患者拆除金属内固定，可见桡骨远端粉碎性骨折线恢复较好，且骨缺损处骨密度影增高(见图6).距离第1次术后6个月、9个月、1 a、末次随访，分别按照DASH上肢功能评分(0分为正常，100分为功能极度受限)[5]和Gartland-Werley腕关节评分(优、良、一般、差)[6]评判上肢功能恢复情况.本研究获得医院医学伦理委员会批准，两位患者均签署知情同意书.

图4 植骨术后X线片Fig.4 X-ray film after bone grafting

图5 术后9个月复查X线片Fig.5 Post-operative review X-ray at 9 months

图6 钢板拆除术后 Fig.6 After removing plate

2 结 果

随访15个月，2例患者骨折愈合取出钢板后伤手屈伸功能恢复，复查X线显示桡骨骨折及缺损区愈合良好，骨密度影增高.术后6个月两例患者DASH评分分别为31分和39分；术后9个月分别为24分和27分；术后12个月分别为18分和21分；拆除钢板后末次随访(15个月)分别为16分和18分.末次随访时Gartland-werley评分两例为良.

3 讨 论

桡骨远端的骨折一般发生在距离骨关节面大致2～3 cm范围内，常伴有腕部功能丧失或尺桡骨关节损伤的并发症，尤其是桡骨远端的粉碎性骨折，关节面塌陷造成的骨块转移甚至骨缺损是常见现象，由于接近于关节面很难进行有效的内固定，且常伴有严重的软组织损伤和骨缺损，导致桡骨不能达到正常解剖高度，很难修复[7].桡骨的骨缺损导致桡骨缩短会造成前臂旋转障碍、握力降低、腕关节退变等问题.因此，在治疗当中应尽可能达到正常的解剖结构，恢复前臂功能.

目前，桡骨远端粉碎性骨折治疗方式有应用外固定架或锁定钢板固定，然后再进行传统松质骨游离植骨，或是复杂的游离腓骨移植术、Ilizarov技术[8].桡骨远端粉碎性骨折伴骨缺损的患者常需要长时间的固定才能达到骨折愈合，且同时伴有软组织缺损的问题，单独应用外固定架固定会有52%～63%并发症发生[9]，长时间固定可导致外固定架松动或针孔感染率增加，固定不稳定[10].而锁定钢板不能有效固定桡骨远端粉碎性骨折，会造成关节面的进一步塌陷[11]，并且安装螺钉的位置非常有限.对于骨缺损的治疗，TOROS T等[12]发现，游离腓骨移植术技术含量要求高，创伤较大，且手术时间长，容易发生血管栓塞、再次感染等并发症.采用Ilizarov方法治疗骨缺损，但针孔感染、力线不佳等并发症发生率较高，治疗周期较长[13].传统松质骨骨移植虽然周围有较好血运的软组织覆盖，但也会出现不同程度上的骨吸收.由于桡骨远端粉碎性骨折，无法应用正常的金属板进行内固定，为解决桡骨稳定性、降低感染率、加快植骨区的快速愈合，我们选择牵引钢板联合Masquelet技术进行治疗.牵引钢板通过跨桡腕关节固定于第三掌骨及桡骨近端，相当于一个内置的支架，既保持了桡骨的高度，又跨过损伤区，还可防止骨髓炎的发生，且手术操作简单，更有利于维持力线、长度等.

本研究利用Masquelet技术解决桡骨远端的骨缺损问题，具体分为两个阶段：第一阶段是在缺损处形成诱导膜，将骨与软组织彻底清创，拆除没有血供的骨块后，填充聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥，因骨缺损处为感染性创面，则需在骨水泥中添加万古霉素[14-15]，这样既保持了桡骨的高度和形态，同时也可预防骨髓炎的发生.在填充万古霉素骨水泥时，一定要将骨缺损的两个断端包裹住，且还要有良好血运的软组织覆盖，若有软组织的缺损，可使用负压引流装置灌洗创面，待感染得到控制后再进行延期闭创或用皮瓣修复创面[16].第二阶段待诱导膜形成、软组织愈合或感染得到控制后进行.小心切开诱导膜，将骨水泥取出，在植骨前把骨缺损两个断端打磨至出血，在膜内填充自体松质骨和人工骨混合物.这种诱导膜的作用首先能为植骨区提供了一个良好的封闭环境，可防止出现骨吸收现象[17]；其次诱导膜的作用与骨膜相似，具有良好的血供，可以分泌大量成骨生长因子，促进新骨形成，在诱导膜治疗下骨缺损愈合率可达90%[18]，所以将骨水泥置入缺损区，在持续释放抗菌药物、预防骨髓炎形成的同时又形成了Masquelet膜，背侧还有牵引钢板的支撑，这样，后期在确保无感染的前提下，在膜内置入自体髂骨颗粒，桡骨得到再生并愈合.

对此类患者治疗需要注意：农机伤等一些污染严重、组织界限不清的桡骨远端粉碎性骨折，我们建议在Ⅰ期仍使用外固定架[14]，并定期复查血常规、CRP及红细胞沉降率等，术中提取细菌培养+药敏，应用抗菌药物，避免外伤及金属植入物造成感染，引发骨髓炎.待软组织愈合良好，一切炎症指标正常后，拆除外固定架，换牵引钢板内固定及植骨治疗.

该术式不足之处：牵引钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折有较好疗效，但腕关节僵硬、肌腱粘连为日后潜在的并发症，并需进行二次手术取钢板[14].骨水泥凝固时热度高达60～70 ℃，有时会导致骨面1～2 mm范围的坏死，并且在取出骨水泥填塞物时，需要在诱导膜上划开，甚至需要用咬骨钳暴力取出，很容易造成医源性骨折、诱导膜的破坏，进而影响生物性成骨效果[19]，所以骨水泥在制作过程中需要待其冷却后再填塞进缺损区，并将骨折断端紧密包裹.

4 结 论

两例患者较为特殊，由于农机伤导致患肢皮肤大面积缺损且肌腱外露，桡骨粉碎性骨折并缺损，且农用机伤都伴有热伤，初期需要彻底清创，所以暂时使用外固定架固定桡骨，局部置入抗菌药物骨水泥.后期待皮肤软组织局部炎症反应结束，将外固定架改为牵引钢板保持桡骨骨折的稳定性，再用骨水泥诱导形成的Masqulet膜内植骨解决桡骨缺损问题.所以，我们将外固定架改为内置的牵引钢板并联合Masqulet膜内植骨技术治疗桡骨远端粉碎性骨折，既保证了桡骨解剖高度及稳定性，又解决了桡骨缺损和预防骨髓炎的发生[20].