陆征麟， 牛淑芳*， 韩秋琼， 杨 帆， 陈义坤， 苟学健

(1.海口市中医医院，海南 海口 570000；2.海南医学院中医学院，海南 海口 571199)

腰椎间盘突出症是一种以腰椎退行性病变为基础的腰椎疾病，以腰背部疼痛、肌力降低、感觉减退为主要表现，严重时可对患者自理能力造成严重影响，本病病机复杂，目前认为与年龄、职业、性别、外伤、超负荷负重等因素相关[1]，发病时组织受压可出现水肿，炎性介质大量分泌，导致炎性因子失衡，并且压迫还可引起组织细胞缺血缺氧，进而引起氧化应激失衡，目前认为减轻炎症反应有助于缓解组织水肿，进而快速改善临床症状[2-3]。大多数腰椎间盘突出症患者经内科保守治疗可缓解，仅有2%～5%符合手术指征，但术后仍存在持续疼痛，同时复发率较高[4]。

中医认为，腰椎间盘突出症属于“腰痹”范畴，正虚是发病基础，正气亏虚则卫外不固，随着年龄增长，肝肾日渐亏虚，从而导致卫外不固、风寒湿邪侵袭腰椎而发病，证型以肝肾亏虚型多见[5]。益肾补肝强腰方是由独活寄生汤调整而来，而针灸是中医特色外治法，本研究考察两者联合常规治疗对肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年9月至2020年4月就诊于海口市中医医院的98例肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组49例，其中对照组男性26例，女性23例；年龄29～70岁，平均年龄(46.05±5.87)岁；体质量49～89 kg，平均体质量(66.83±5.94)kg；病程4个月～7年，平均病程(2.85±0.62)年；病变部位L3-4 12例，L4-5 19例，L5-S1 18例，而观察组49例，年龄27～73岁，平均年龄(45.29±6.38)岁；体质量46～92 kg，平均体质量(65.81±5.68)kg；病程3个月～6年，平均病程(2.63±0.56)年；病变部位L3-4 14例，L4-5 19例，L5-S1 18例，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会审核批准(编号20170803)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医(腰椎间盘突出症) 参考文献[6]报道，(1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分在发病前有慢性腰痛史；(2)腿痛呈坐骨神经分布区域疼痛；(3)直腿抬高试验阳性，直腿抬高幅度较正常减少50%，膝、跟键反射减弱；(4)存在运动无力，肌肉萎缩，感觉减退等神经体征；(5) 经腰椎CT或MR检查确诊。

1.2.2 中医(肝肾亏虚型) 参考文献[7]报道，主证腰痛，乏力明显；次证腰膝酸软，大便溏；舌质淡胖，苔白腻，脉沉细。

1.3 纳入标准 (1)符合“1.2”项下诊断标准，要求内科保守治疗；(3)30 d内未接受其他临床研究；(3)研究前进行充分沟通，患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)对本研究药物过敏；(2)合并腰椎感染、骨折、滑脱；(3)PT大于正常上限3 s以上；(4)治疗依从性差；(5)妊娠期妇女；(6)既往有晕针史或施针处有皮肤破损；(7)既往已行腰椎手术。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 采用常规治疗，包括(1)康复，指导患者俯卧，操作者自上而下将重叠掌按压腰部、臀部肌肉，采用掌推法，力度由轻至重，随时询问是否出现不适，持续15 min，再于患者脊柱两侧用拇指从上而下推动按摩，点按阿是穴及膀胱经肝俞、肾俞穴，持续15 min，最后指导患者行直腿抬高锻炼，持续30 min，每天1次；(2)硬膜外封闭，包括复方倍他米松(杭州默沙东制药有限公司，1 mL/支，国药准字J20080062，批号RO33132)1 mL、注射用甲钻胺[卫材(中国)药业有限公司，0.5 mg/支，国药准字H20174048，批号190401A]0.5 mg、利多卡因注射液(西南药业股份有限公司，5 mL/支，国药准字H50020038，批号181106)5 mL，上述药物均由经无菌注射器抽取后行封闭1次，每周1次。连续治疗4周。

1.5.2 观察组 在对照组基础上采用益肾补肝强腰方及针灸，(1)益肾补肝强腰方，组方药材熟地黄15 g、枸杞30 g、桑寄生15 g、川续断15 g、牛膝15 g、炒杜仲15 g、炒白芍15 g、丹参10 g、防风10 g、秦艽10 g、地龙10 g、川芎10 g、甘草3 g，乏力明显者，加人参6 g；畏寒肢冷者，加肉桂6 g、制附片10 g；五心烦热者，加地骨皮15 g；食欲降低者，加砂仁6 g，由中药房统一提供，每天1剂，每剂按标准煎煮法取汁300 mL，上下午各150 mL；(2)针灸，选择L3-5夹脊、肝俞、肾俞、气海、大肠俞、委中、环跳、秩边为主穴，其中肾俞、肝俞、夹脊选取双侧，其余穴位选择患侧，嘱咐患者放松心情，仰卧于治疗床上，常规消毒施针处皮肤，统一采用一次性毫针(苏州针灸用品有限公司)，选择直刺法，深度均参考《针灸学》，行平补平泻法，得气留针30 min，每天1次，周末休息。连续治疗4周。

1.6 指标检测 (1)抽取2组空腹肘静脉血，采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子-β1(TGF-β1)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平，TNF-α、TGF-β1检测试剂盒由上海研卉生物科技有限公司提供，MCP-1检测试剂盒由上海邦奕生物科技有限公司提供；(2)采用ELISA法检测血清缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、血管内皮生长因子(VEGF)、前列腺素E2(PGE2)水平，HIF-1α、VEGF检测试剂盒由南京建成科技有限公司提供，PGE2检测试剂盒由芬兰Oiron公司提供；(3)采用NDI-092肌电图诱发电位仪(上海泰益医疗仪器设备有限公司)检测腓总神经传导速度(CPNMCV)、胫神经传导速度(NTMCV)；(4)检测中医证候评分[7]，包括主要证候[腰痛(2分，VAS评分<3分；4分，VAS评分≥3分但<7分；6分，VAS评分≥8分)、乏力(2分，偶有乏力，经休息后可缓解；4分，乏力持续，但尚可维持正常生活；6分，不能正常生活，需要长期卧床)]、次要证候[腰膝酸软(1分，偶有发作，经休息后可缓解；2分，持续存在，但尚可维持正常生活；6分，不能正常生活)、便溏(1分，大便溏薄，大便次数未增多；2分，腹泻，每天大便次数<3次；3分，腹泻，每天大便次数≥3次)]；(5)检测JOA评分[8]，包括活动受限度、主观症状、膀胱功能、临床体征等方面，分值越高，腰椎功能越好，最高29分。

1.7 临床疗效 参考文献[7]报道，(1)显效，治疗后直腿抬高试验呈阴性，腰痛等症状消失；(2)有效，治疗后直腿抬高试验呈阳性，但腰痛有所改善；(3)无效，治疗后直腿抬高试验呈阳性，腰痛未改善。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结果

2.1 血清TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平 由表1可知，治疗后，2组TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平降低(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表1 2组血清TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平比较Tab.1 Comparison of serum TGF-β1, TNF-α and MCP-1 levels between the two

2.2 血清HIF-1α、VEGF、PGE2水平 由表2可知，治疗后，2组HIF-1α、VEGF、PGE2水平降低(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表2 2组血清HIF-1α、VEGF、PGE2水平比较Tab.2 Comparison of serum HIF-1α, VEGF and PGE2 levels between the two

2.3 中医证候评分、JOA评分比较 由表3可知，治疗后，2组中医证候评分降低(P<0.05)，JOA评分升高(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表3 2组中医证候评分、JOA评分比较Tab.3 Comparison of TCM symptom scores and JOA scores between the two

2.4 肌电图指标比较 由表4可知，治疗后，2组NTMCV、CPNMCV升高(P<0.05)，以观察组更明显(P<0.05)。

表4 2组肌电图指标比较Tab.4 Comparison of electromyographic indices between the two

2.5 临床疗效 由表5可知，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表5 2组临床疗效比较[例(%)，n=49]Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=49]

3 讨论

当人体进入青春期后，腰椎盘即开始程序退行性改变，随着髓核韧性及弹性逐渐降低，可因超负荷负重、外伤等因素而发生腰椎间盘突出症，内科保守干预仍是治疗首选[9-10]。当组织水肿受压时，可引起间盘组织血供障碍，受压组织回缩后可暂时恢复腰椎盘组织血供，引起缺血再灌注损伤[11-12]。

TNF-α可通过信号转导以介导免疫损伤，还可引起血管内皮功能损伤，促使PGE2大量分泌，使其他致痛因子作用延长[13-16]。VEGF是一种重要的促血管新生物质，腰椎盘突出症患者其功能活化[17-18]。组织缺血缺氧时，HIF-1α信号途径被激活，其水平显著升高，可促进结缔组织生长因子的转录[19]。TGF-β1可影响细胞外基质代谢，使髓核物质成分发生改变[20]。本研究发现，治疗后观察组HIF-1α、VEGF、TGF-β1、TNF-α、PGE2、MCP-1低于对照组。

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴，主要可分为外因、内因及外伤，本病病机复杂，本虚标实是本病病机，肾虚是发病根本，随着年龄增长肾气日渐亏虚、督脉不固而发病，肾为先天之本、水火阴阳之宅、人体元气根本，肾精充足则骨髓得以濡养，腰椎功能强健；肝为罢极之本，主筋脉，肝气充足则筋脉得养，肢体活动功能正常。益肾补肝强腰方中熟地黄功效滋补肝肾、填精，促进肾精恢复，为君药；枸杞、桑寄生功效补益肝肾，加强熟地滋补之力，并且前者还可明目；炒杜仲功效温肾助阳、益精血，与熟地黄合用则阴阳同调；牛膝功效补益肝肾、化瘀利尿；炒白芍功效柔肝止痛、养肝补血，血足则气亦足，同时肝血得养则肝疏泄功能得以恢复；川断功效益肾强腰，合为臣药；防风、秦艽功效祛风祛风除湿、止痛，促进风寒湿邪从表而解；地龙为虫类药物，善于搜风通络、化瘀消肿，而川芎为气中血药，两药合用则气血同调，合为佐药；甘草调和药性，益气健脾，为使药。针刺具有通络扶正、强身化瘀功效，夹脊可调节膀胱经及督脉气血，而且通过其近治作用发挥化瘀止痛功效，针刺该处可剌激脊神经根，促进新陈代谢，改善血液循环，促进神经根炎症消退[21]；腰阳关温阳散寒、祛风止痛，可促进瘀血消散；肾俞是腰背部肾气流转输注之处，可调节肾脏功能，促进肾气修复；肝俞可调节肝脏功能，促进肝疏泄功能恢复；环跳分布于足少阳胆经，大多用于治疗腰背部、下肢疾病治疗；委中、秩边属足太阳膀胱经，具有化瘀消肿功效；气海位于任脉，具有益气扶正，强身功效；大肠俞位于足太阳膀胱经，可调节腰背部气血。

本研究发现，治疗后观察组CPNMCV、NTMCV、JOA评分、总有效率高于对照组，中医证候评分更低，其机制[22]较复杂，主要有(1)降低TNF-α水平，减轻炎症反应，调节HIF-1α水平，缓解腰椎盘组织水肿，提高痛阈；(2)降低TGF-β1水平，发挥抗纤维化作用。