张立甲，高 毅，姜 涵，邱新光

(1.新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院核医学科，河南 新乡 453000；2.郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南 郑州 450000)

甲状腺结节是常见甲状腺疾病[1]，早期准确鉴别其良恶性有助于改善预后[2]。SPECT是诊断及鉴别甲状腺结节的常用影像学技术，随着技术不断进步，其在显示甲状腺结节大小、形态及周边结构等方面的优势日益显现[3]。脂联素是脂肪组织分泌的具有多种功能的脂肪因子，参与甲状腺糖脂代谢行为。既往研究[4]显示，脂联素水平与甲状腺乳头状癌的发生、发展有关，故被作为定性诊断甲状腺结节的重要血清学指标。本研究分析SPECT联合血清脂联素鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2020年1月815例于新乡市中心医院就诊的甲状腺结节患者，男425例，女390例，年龄36～55岁，平均(45.6±2.6)岁；结节长径0.77～9.88 cm，平均(5.75±1.26)cm。纳入标准：①单发甲状腺结节，且经术后病理确诊[5]；②术前接受SPECT检查和血清脂联素检测；③术前患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝、肾、心血管等功能异常；②合并精神异常。

1.2 甲状腺SPECT检查 经肘静脉注射2～5 mCi99Tcm后，嘱患者安静休息30 min。而后于患者颈背部垫软枕，充分暴露颈部。采用GE VG SPECT仪，配备低能通用型准直器进行颈部扫描，窗宽20%，能峰140 kV，矩阵256×256，预置计数3×105～5×106；观察甲状腺结节大小、形态、位置及其毗邻组织关系等。

基于SPECT图像评估甲状腺结节，将其分为冷、凉、温及热4种(图1)。冷结节指甲状腺病变区无放射性分布；凉结节指病变区可见少许放射性分布；温结节代表病变区放射性分布与正常甲状腺组织相近；热结节表示病变区放射性分布高于正常甲状腺组织。将冷、凉结节(尤其边缘不规则、不清晰者)判定为恶性，温、热结节为良性。

图1 SPECT图示冷(A)、凉(B)、温(C)、热(D)4种甲状腺结节(箭)

1.3 检测血清脂联素 于入院次日清晨抽取空腹静脉血5 ml，以5 000 r/min离心15 min，离心半径10 cm；分离血清后采用酶联免疫吸附法检测血清脂联素水平，严格按照脂联素ELISA试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)说明书进行相关操作。采用酶标仪在450 nm波长下检测吸光度值，计算血清脂联素浓度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料。计量资料以±s表示，采用t检验进行组间比较。以病理结果为诊断标准，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析SPECT、脂联素及二者联合鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的效能；计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，0.50.9诊断价值较高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病理结果显示，815枚甲状腺结节中，良性结节777枚(良性组)，恶性结节38枚(恶性组)。良性组中桥本甲状腺炎占比最高，恶性组中以乳头状腺癌最多见，见表1。良、恶性组血清脂联素水平分别为(12.65±1.45)ng/ml及(6.28±0.94)ng/ml，组间差异有统计学意义(t=26.798，P<0.001)。

表1 815枚甲状腺结节的构成比

以病理结果为诊断金标准，取8.95 ng/ml为血清脂联素的截断点，正确诊断27例恶性、544例良性甲状腺结节， 其鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的AUC为0.723；SPECT正确诊断30枚恶性(冷17枚、凉13枚)、582枚良性(温287枚、热295枚)结节，其鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的AUC为0.783；血清脂联素联合SPECT正确诊断26例恶性、653例良性甲状腺结节， AUC为0.901。见图2及表2。

图2 单一SPECT、脂联素及二者联合鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的ROC曲线

表2 SPECT、脂联素及二者联合鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的效能

3 讨论

甲状腺结节临床发病率较高[6]，可为单发或多发，后者发生率相对偏高，但前者恶变率相对更高[7]。早期鉴别甲状腺良、恶性结节有助于改善患者预后[8]。影像学检查是临床诊断甲状腺结节的重要手段。SPECT为常用影像学检查方法之一，利用甲状腺组织特异性摄取99Tcm、131I的特点清晰显示甲状腺位置、大小、形态、内部放射性分布情况等，诊断及鉴别诊断甲状腺病变[9-10]。甲状腺结节与周围组织摄取放射性核素的能力不同，故可基于SPECT将甲状腺结节分为冷、凉、温、热4种。恶性结节摄取能力较低，常表现为凉或冷结节；良性结节摄取能力较高，多表现为热或温结节。本研究纳入815例单发甲状腺结节患者，术后病理确诊恶性结节38例、良性777例，SPECT正确诊断30枚恶性、582枚良性结节，其鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的AUC为0.783。

血清学指标检查亦为临床鉴别甲状腺良、恶性结节的方法之一。作为脂肪细胞因子，脂联素与多种恶性肿瘤的发生发展密切相关。张烜等[11]研究证实，血清脂联素水平升高是子宫内膜癌的独立危险因素。HWANG等[12]报道，甲状腺结节患者常合并代谢性疾病，如肥胖症、代谢综合征等。脂联素可加速脂类氧化、增加产热，降低体质量，其血清水平与体脂含量呈反比[13]。PARK等[14]指出，甲状腺癌发生、发展与肥胖显著相关，脂联素可能在其中发挥重要作用；检测血清脂联素可作为评估甲状腺癌发生风险的重要指标。本研究结果显示，恶性甲状腺结节患者血清脂联素水平高于良性患者；以血清脂联素截断点为8.95 ng/ml，正确诊断27例恶性、544例良性甲状腺结节，其鉴别诊断的AUC为0.723。

本研究发现，以SPECT联合血清脂联素水平鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的AUC为0.901，高于单一SPECT或脂联素。SPECT属于功能性显像，可反映病灶生物活性、病灶细胞功能状态，对于鉴别病灶性质具有显著优势[15-16]；但SPECT图中热结节周围高功能组织中的微小癌结节常被掩盖而造成漏诊。血清脂联素检查方法简单，无辐射损伤，但其水平存在个体差异，且影响因素较多。联合应用两种检查方法可提高诊断效能，提升术前鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的水平。

综上所述，SPECT联合血清脂联素鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的效果较好。但本研究仅纳入单发结节患者，且恶性例数偏少，有待累积病例进一步分析。