李栋梁 罗建飞

近年来，食管胃结合部腺癌(adenocarci-noma of the esophagogastric junction，AEG)发病率逐年升高，在我国以 Siewert Ⅱ/Ⅲ型为主，且发病时多已发展至局部进展期[1]。众多证据表明，新辅助化疗因具有耐受性好、降低肿瘤分期和消除隐匿性微转移等优点，可有效提高根治性切除机会[2-3]。目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的治疗模式已达成共识，认为术前新辅助治疗结合手术治疗优于单纯手术治疗[4]。但对于局部进展期 Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG 病人新辅助治疗后手术治疗的肿瘤根治效果、手术安全及有效性尚有争议[5]。本研究回顾性分析我院46例局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG新辅助化疗后行腹腔镜全胃切除术(LATG)+D2淋巴结清扫术及开放全胃切除术(OTG)+D2淋巴结清扫术的病人临床资料，比较两种术式的临床疗效。

对象与方法

一、对象

浠水县人民医院2015年1月～2019年12月局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人46例，均符合文献提出的诊断标[6-7]，采用新辅助化疗后行LATG+D2淋巴结清扫术与OTG+D2淋巴结清扫术。纳入标准：(1)术前均经胃镜下取材病理活检，符合局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的诊断标准；(2)均采用新辅助化疗，之前均未行其他抗肿瘤治疗；(3)所有病人及其家属均知晓且签署知情同意书。排除标准：合并有除进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG外的其他恶性肿瘤史；不能耐受化疗药物；不能坚持完成化疗疗程中途退出；手术禁忌证。 根据手术方式不同分为LATG组(23例)和OTG组(23例)。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基线资料

二、方法

1.治疗方法：均在手术前先行新辅助化疗，化疗方案选择SOX方案[8]：化疗第1天给予奥沙利铂注射液130 mg/m2静脉滴注，化疗第1～14天口服替吉奥胶囊，每次40 mg，每天2次，21天为一周期。完成2个周期化疗后，病人入院完善术前检查及术前准备，随机行LATG或OTG手术治疗。

2.手术方法：所有手术均由同一组医生团队完成。LATG组采用LAGT+D2淋巴结清扫术。病人取剪刀位，脐部上缘以10 mm Trocar建立观察孔，上腹部两侧腹直肌旁及腋前线分别建立操作孔，腹腔镜下探查肿瘤位置和大小，观察腹腔内有无肿瘤种植与转移。沿横结肠向两侧分离大网膜，于横结肠系膜中分离结肠系膜前后叶，沿结肠中动脉向根部及两侧推进，向右侧游离至结肠肝区附着处离断胃结肠韧带，于幽门下胰腺前方分离结扎右结肠动静脉血管，游离裸化十二指肠球部并以腹腔镜下直线切割吻合器断开闭合。向左游离网膜至结肠脾区，近脾下极处断开网膜左动静脉血管，清扫4sb组淋巴结。切断胃脾韧带，沿脾动脉向脾门游离清扫第10、11组淋巴结，分离胃短血管并结扎，继续向上游离至食管左侧，清扫第2组淋巴结。切开胃胰韧带，沿肝固有动脉分离，清扫第8组淋巴结；游离胃左动静脉，清扫第7组淋巴结，向根部游离腹腔干，清扫第9组淋巴结，继续向左断开肝胃韧带至食管右侧，清扫第1、3组淋巴结。显露食管下端，分离双侧迷走神经并离断。移走标本，术中将胃断端上切缘行冰冻病理检查证实切缘阴性。腹腔镜下完成食管空肠 Roux-en-Y 吻合术，距屈氏韧带远端20 cm处切开空肠行食管空肠吻合，距食管空肠吻合口远端约40 cm处行小肠侧侧吻合，检测吻合口通畅无张力，冲洗腹腔，放置引流管一根于术区，清点器械无误，关闭腹腔。淋巴结清扫范围遵循日本《胃癌治疗指南》行D2淋巴结清扫，常规腹腔镜下完成1～7、8a、9、10、11、12a组淋巴结清扫术。OTG组病人取平卧位，上腹正中约15～20 cm纵切口进腹，全胃切除及淋巴结清扫范围及消化道重建方式同 LATG 组。两组病人术后均予以胃肠减压及抗生素治疗。两组病人术后1个月均采用SOX化疗方案进行化疗，化疗4个周期，并根据病人的个体情况决定是否行后续治疗。

3.观察指标:(1)手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后首次排气时间、术后住院时间；(2)术后近、远期并发症，包括吻合口漏、出血、狭窄，切口感染、反流性食管炎等。

4.随访:术后采用门诊复查或电话随访，按照NCCN指南监测肿瘤标志物CEA、胸腹部CT及腹部彩超等。随访内容包括饮食、体重、食管反流情况等，随访时间截止至2020年12月。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围手术期指标及术后近期疗效比较:所有病人完成术前新辅助化疗，两组病人均未出现治疗中断的情况。两组病人均达到R0切除并顺利完成手术。两组病人手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人围手术期指标及术后近期疗效比较

2.两组病人近期及远期并发症情况比较:LATG 组伤口感染1例，OTG组4例(其中2例为糖尿病病人)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人均无吻合口漏、吻合口出血、围手术期死亡等严重并发症。LATG 组与OTG组各出现吻合口狭窄2例，均经胃镜下扩张治疗后好转，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人近远期并发症情况比较(例)

讨论

局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG仍是胃癌治疗的主要挑战[9-10]，80%的病人发现时已处于进展期，加之解剖位置特殊，手术根治性切除难度大。新辅助化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy，NACT)指在将不可切除的肿瘤转化为可切除肿瘤和(或)提高腹腔镜下肿瘤完全切除率的术前化疗方案[11]。有研究表明，NACT对局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人安全有效，可达到肿瘤降期、消除肿瘤微转移目的，提高R0切除率，延长病人无瘤生存时间[4,12-13]。证据表明，术前和围手术期使用辅助化疗治疗AEG与单纯手术切除治疗相比，其生存率提高了15%[14]。目前，对局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG治疗策略以新辅助治疗+手术治疗+术后辅助治疗模式成为国内外治疗指南公认的一种治疗选择[15-18]。

目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG手术入路观点趋于一致，推荐经腹的食管裂孔入路(abdominal transhiatal approach，TH)手术治疗，因肿瘤R0切除，吻合口少，安全可靠，易于操作，且反流症状少，手术范围及吻合方式目前主要推荐全胃切除+D2淋巴结清扫+Roux-en-Y吻合术[19-21]。

腹腔镜微创手术已成为早期恶性肿瘤根治术的常用手术方法，但对于局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG报道较少。新辅助化疗致组织呈纤维化改变，破坏解剖层面，增加手术并发症的风险[21]，新辅助化疗后手术治疗的安全性和有效性仍不清楚。

本研究结果表明，LATG 组手术时间长于OTG组，但术中出血量、术中副损伤、术后首次下床时间、肠道恢复时间、住院时间等均优于OTG组。我们推测LATG 组手术时间明显延长与腔镜操作缺乏触觉感知，尤其新辅助化疗后组织水肿，操作空间受限，腔镜下器械抓持困难等因素有关[22]。腔镜手术因其具有视觉放大效果，可以更好地暴露，并对器官、血管和神经精细解剖，在术中并发症及术后恢复方面具有明显优势。

两组病人术后吻合口出血、吻合口漏、围手术期死亡等比较差异无统计学意义，但OTG组病人术后伤口感染率高于LATG 组，差异有统计学意义。原因可能如下：(1)OTG组切口使用电外科器械切口，局部组织因高温出现液化、炭化，影响组织愈合；(2)糖尿病在一定程度可增加切口感染发生概率[23]；(3)新辅助化疗可能加重腹壁组织水肿，增加切口感染风险；(4)肥胖病人皮下脂肪较厚，增加切口感染与脂肪液化风险等[24]。

局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人行新辅助化疗后，LATG组在肿瘤根治性切除、淋巴结清扫数目及术后吻合口出血、吻合口漏等方面与OTG组相当，但在术中出血、术后肠道功能恢复、伤口感染、术后住院时间方面具有优势。本研究入选样本量小，远期疗效有待进一步深入研究。