范博群

[摘要] 女性盆底是支持子宫、阴道等重要组织的器官，其健康与否直接影响排尿、排便功能以及性生活质量。妊娠分娩是许多女性都会经历的一个特殊生理过程，而产后则极易出现盆底功能障碍疾病。产后盆底康复治疗作为一种保守疗法，其作用逐渐受到临床与患者的认可，但这类疗法种类众多，其作用机制如何，对疾病产生的效果均需要进行更进一步的研究。文章就产后盆底功能障碍疾病康复治疗的作用机制及其研究成果进行阐述，包括运功疗法、物理疗法、中医疗法等内容。

[关键词] 产后;盆底功能障碍;康复治疗;盆底肌肉生物反馈训练;中医疗法

[中图分类号] R714          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0187-06

[Abstract] Female pelvic floor is an organ supporting uterus， vagina， and other important issues. Its health directly affects urination， defecation function， and quality of sexual life. Pregnancy and childbirth is a special physiological process that many women will experience， and postpartum women are prone to pelvic floor dysfunction. Postpartum pelvic floor rehabilitation therapy is a conservative therapy， and its role is gradually recognized by clinical and patients. However， there are many types of such therapies. The mechanism of their action and their effect on diseases need further research on the effect of diseases. In this paper， the mechanism and research results of rehabilitation treatment for postpartum pelvic floor dysfunction are expounded， including exercise therapy， physical therapy， and traditional Chinese medicine therapy.

[Key words] Postpartum; Pelvic floor dysfunction; Rehabilitation treatment; Pelvic floor muscle biofeedback training; Traditional Chinese Medicine

妊娠和分娩是引發盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctionaldisease，PFD）的主要因素，随着二孩政策的实施及老龄化进程的发展，我国PFD的发生率越来越高，因此该疾病逐渐成为了一项不可忽视的公共卫生问题。PFD对女性的生活质量造成不良影响，进而干扰患者的家庭生活，这一系列的变化最终会给整个社会造成一定的劳动力负担与经济负担[1]。产后盆底康复治疗（pelvic floor rehabilitation，PFR）是指恢复、改善或重建受损盆底功能的一系列康复治疗技术。产后42 d是骨盆底康复的重要时期，在此期间尽早介入康复治疗对于PFD的预后具有重要意义[2]。

1 PFD的危险因素与流行病学

当前，医学界对PFD的发病危险因素及具体机制仍未形成统一定论，且在部分细节处尚存在争议。多数学者认为，PFD的发病机制较为复杂，是多种因素共同作用的结果。经临床研究表明，分娩、雌激素水平改变、子宫切除史、肥胖程度、阴道内乳酸杆菌含量、腹压增加情况等均是引发PFD的因素，且患病率会随着年龄的增长而提升。

受人口老龄化及二孩政策的影响，我国的产妇年龄有所提高，PFD的发病率也呈现增高趋势。由于我国人口呈现多样性，各地区社会经济、生活习惯、环境差异显著，因此关于PFD的流行报告结果较为不一致，这也有可能与调查对象选定、调查方式、问卷内容、疾病评估标准有关。有学者对安徽省黄山市农村妇女PFD流行病学特征展开调查，发现压力性尿失禁、盆腔器官脱垂这两种年龄的发病率与年龄呈正相关，>50岁的患者人数最多，而20～30岁的人数最少[3]。有学者对酒泉市某区的女性进行调查，结果显示6000名接受调查者中有30.50%存在PFD，其中压力性尿失禁与盆腔器官脱垂的患者分别占16.25%、14.25%[4]。由此可见PFD的发病率在女性人群有较高的发病率，且以压力性尿失禁与盆腔器官脱垂为主。

2 盆底康复治疗的理论基础

正常的女性盆底功能维持需要结缔组织、神经及肌肉三者的相互作用。提肛肌由耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌组成，70%属于Ⅰ类肌纤维，剩余为Ⅱ类肌纤维，其是对盆底支持起主要作用的重要肌群。此外，会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌及肛门括约肌四组肌肉在盆底中起控尿作用，这类肌肉以Ⅱ类肌纤维为主，Ⅰ类肌纤维为辅。Ⅰ类肌纤维通常负责盆底静息状态下的支持功能，当其肌力下降时则会出现漏尿、盆腔脏器脱垂等症状。Ⅱ类肌纤维则负责盆底动态条件下的盆底支持功能，若其肌力下降则会出现性功能障碍、难以控制排尿等问题。

随着年龄的增长，女性阴道壁组织胶原含量会逐渐下降，这将导致肛提肌裂隙加大甚至断裂，左右侧耻骨直肠肌无法对称，盆底肌生理横截面面积缩小，肌肉出现纤维化迹象，最终盆底与尿道周围肌肉的张弛功能下降，盆腔器官支撑力不足，形成PFD[5]。当前，临床治疗PFD的方案可大致分为手术与非手术两种。治疗压力性尿失禁可进行中尿道悬吊和经腹耻骨后尿道悬吊手术，治疗盆腔器官脱垂可进行阴道前后壁自体组织修补术、中线筋膜加固术、阴道前后壁网片/移植物加固术。但需要注意的是，手术通常较为适用于重度PFD患者，并且盆底结构的恢复并不等同于功能恢复，因此许多接受手术的患者仍然需要接受系统化的后续治疗。

3 PFD康复治疗方法

3.1 运功疗法

运动疗法包含主动、被动运动、徒手运动以及机械运动等内容，属于康复医学的重要组成部分。该治疗方法主要通过功能训练及手法治疗来达到促进患者康复的目的。科学合理地安排运动计划可以有效强化机体摄氧能力，促进全身与局部的血液循环，提高神经系统的灵敏程度，提高肌肉收缩能力，因此较为适用于PFD[6]。

3.1.1 常规盆底肌训练  凯格尔（Kegel）训练是常规盆底肌训练中的典型代表，该方法可操作性强、方便快捷，因此被广泛应用于临床。Kegel训练法主要通过有意识地主动收放盆底肌群来达到治疗效果，即要求患者主动收缩会阴部、尿道以及肛门肌肉，5～10 s/下，稍作放松后再次重复收缩动作，15 min/次，2～3次/d，训练可在站立、平卧、端坐时进行，但需要提醒患者训练时避免腹部、臀部或大腿肌肉同时用力，以免影响训练效果。患者经过统一的操作方法训练后可以锻炼受损肌细胞的神经支配，加强括约肌收缩与耻尾肌支撑功能，从而进一步强化盆底肌收缩力，最终达到改善尿道、加强盆底肌肉与肛门括约肌力量的效果。临床往往将Kegel训练与其他治疗方法联用，有学者的研究显示，予以盆底功能障碍患者Kegel训练联合电刺激治疗，6个月后有87.56%的患者恢复正常肌力，盆腔器官脱垂率从80.10%下降至36.32%[7]。

3.1.2 瑜伽  瑜伽（Yoga）起源于古印度，从现代医学角度来看，瑜伽锻炼是一种以调节身心平衡为核心思想，通过身体操作、呼吸调节来达到锻炼效果的训练方法。通过长时间的实践与研究，临床发现瑜伽可应用在多种疾病当中，例如尿失禁、高血压、肥胖、疼痛症等。产后瑜伽训练能够在一定程度上促進患者盆腔血液循环，通过活动身体各个肌肉来丰富其神经营养，令盆底肌肉更具弹性，从而强化子宫收缩能力。有研究显示，产后6个月，相较于单纯采取常规治疗的产妇，加用瑜伽锻炼的产妇的盆底肌纤维收缩压明显更高，且盆底功能评分（PFDI-20）与生活质量评分（WHOQOL-BREF）也更为理想[8]。这说明瑜伽可以有效减少盆底功能障碍的发生，提高产妇的生活质量。

3.1.3 其他方法  为达到收缩锻炼盆底肌肉的目的，在日常生活中也可以建议患者进行排尿中断法训练。排尿中断法需要患者在每次排尿时将过程分成几个步骤，即“排尿-收缩-排尿-收缩”，在进行锻炼时应当注意用力技巧，避免过度收缩臀部、大腿、腹部肌肉，从而让盆底肌肉获得充分的锻炼。该方法可以通过重复训练逐步帮助患者建立条件反射，使其膀胱获得有效刺激，进而强化神经中枢调节功能，提高大脑对于尿意的警觉性，从而预防或改善尿失禁症状。目前临床对于该种方法的研究较少，有学者对产妇进行主动膀胱功能训练，其分娩后的排尿时间、排尿效果均明显优于常规组[9]。

手指指示法是一种通过手指来感应引导收缩力度的锻炼法，患者首先需要将双手用肥皂清洗干净，然后将食指轻轻放入阴道内，围绕手指有节律地收缩盆底肌肉，使用手指感受收缩的力度，收缩5 s后慢慢放松，休息5 s后再次重复收缩动作，每天锻炼3～8次，持续锻炼4周。有研究表明，手指指示法便捷易行，且不需要借助工具，操作性高，能够提高盆底肌的肌力，进而减轻尿失禁症状[10]。但需要注意的是，该方法也存在一定的局限性，即每个患者的手指长度、重量、横截面直径都存在较大差异，患者的手消毒水平、理解能力也不一样，这些因素均会在不同程度上影响治疗效果，因此在临床在推广手指指示法时应当充分了解患者的个人情况，对其进行充分的指导后才能开展。

3.2 物理疗法

物理疗法是指利用电、光、磁、声等自然界与人工的物理能量治疗疾病。这类物理作用可以在人类机体中发挥出的明显的生物效应，例如：①促进人体血液微循环，提升局部组织的血运与营养，加强细胞组织活性，促进代谢产物或毒性物质的排除，加快伤口愈合，减少炎性细胞因子;②通过抑制神经系统来控制大脑皮层中的病理兴奋灶，进而起到镇静、止痛、解痉挛的作用;通过兴奋神经系统起到治疗神经麻痹、肌无力的作用。

3.2.1 阴道哑铃训练  阴道哑铃是一种由高级医用硅胶制成的器材，其外形与常规哑铃相似，两端各有一小球，不同规格可适应不同的训练需求。在使用阴道哑铃时，产妇需将其置入阴道，随后循序渐进地提升哑铃重量，通过有规律的阴道肌肉收缩来达到锻炼盆底肌的目的。有学者研究显示，采用阴道哑铃训练后，产后PFD患者的盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类纤维疲劳度和肌电值均获得明显改善[11]。这是由于阴道哑铃训练能提供的额外阻力，加强训练力度;同时，阴道哑铃两端球内的钢珠滚动会产生一定的撞击力，可以刺激盆底肌，提高盆底肌张力，促进盆底组织器官的恢复。

3.2.2 生物反馈治疗  生物反馈治疗是指利用盆底及生物反馈治疗仪测量PFD患者的肌电信号，同时通过盆底肌图像、声、光信号来进一步引导盆底肌收缩。该方法能够在将人们平常难以察觉的生理信号充分强化，进而予以适当的加工，再反馈给机体[12]。生物反馈治疗的主要作用机制是能够有效训练患者的肌肉功能，同时重建其条件反射，因此对于肌源性PFD有较为突出的应用效果。有研究显示，60例产后PFD患者经生物反馈治疗后，治疗总有效率达81.70%，其肛门阻塞感、肛门坠胀感、排便不尽等症状积分均明显降低，且直肠肛管压力差、肛管松弛率提高[13]。这说明该治疗法能够有效治疗盆底障碍性便秘，改善患者的肛门肌肉与直肠肌肉的协调性。

3.2.3 电刺激治疗  电刺激治疗通过盆底电刺激治疗仪实现，该技术使用电刺激原理来刺激盆底支配的神经与肌肉，进而强化盆底肌的收缩功能。电阴部神经刺激属于盆底电刺激治疗压力性尿失禁的方法之一。自发性肌肉收缩无法实现募集快速传导神经纤维诱导骨骼肌肥大，而阴部神经电刺激的作用机制则正是使用电脉冲传播直接刺激盆底肌反射收缩，进而激活逼尿肌抑制性反射弧，故其治疗针对性较好。有研究结果显示，患者经电刺激治疗后，其子宫缩复不良、子宫脱垂、子宫后倾后屈以及阴道壁膨出的发生率明显低于单纯应用Kegal训练的对照组[14]，这表明电刺激在PFD治疗中具有良好的疗效。

3.2.4 磁刺激治疗  磁刺激技术于1998年在美国食品药品监督管理局（FDA）的批准下用于尿失禁的保守治疗。磁刺激在我国起步较晚，当前临床尚未大规模地应用。该技术是一种非侵入性的干预手段，因此安全性较高。从作用机制来看，磁刺激能够产生动态电磁脉冲，刺激神经纤维，达到去极化产生神经冲动的效果，进而诱导所支配的盆底肌进行收缩。盆底神经末梢及运动终板经过反复的刺激后，盆底肌肉的力量即可加强。国外有报道，压力性尿失禁患者经过16～32次的磁刺激康复治疗后，缓解率可达72%～75%，并且患者的性生活质量明显提升。但是，国外一项随机、双盲对照研究显示，女性在产后60 d内预防性使用磁刺激技术后其盆底肌力并未增加。还有国外学者对磁刺激与电刺激治疗膀胱过度活动症的效果进行了对比，研究结果显示，经90 d的治疗后，接受磁刺激治疗的患者中有40%症状减轻，治疗总有效率明显高于对照组。国外学者Yamanishi经过随机对照试验后也表示支持这一结论，并且进一步提出观点，即盆底神经对于磁刺激的敏感性更强，患者在接受治疗时疼痛感更低。有学者的研究显示，产后PFD患者经过12周的磁刺激干预后，其盆底肌电测评得分明显高于在家庭自主进行盆底肌锻炼的患者[15]。磁刺激治疗PFD的效果还需要临床运用更多的样本进行进一步的探究。由于该技术的成本高昂，临床难以大面积推广使用，因此其应用效果尚未有较为统一的定论。

3.3 药物疗法

有研究显示，雌激素是盆底支持组织的靶向器官，对于减轻PFD症状具有重要作用。该物质的主要作用机制如下：雌三醇可在泌尿生殖道产生生物作用，促进泌尿生殖道的上皮细胞持续增生，进而使其表面出现角化，提高黏膜下静脉丛的血流量，大幅度加强结缔组织的新陈代谢能力;新生血管在此作用下可以更快的生成，伤口愈合速度也有所加快，最终患者的阴道壁弹性提高，盆底肌力量增強;此外，雌激素在尿道平滑肌刺激α-肾上腺素时能够提高这一作用的敏感度，从而改善尿道括约肌的功能，减轻PFD症状。有研究结果显示，40例PFD患者接受盆底康复治疗仪联合雌激素治疗后，其盆底肌力分级、底功能障碍问卷（PFDI-20）评分均明显优于单纯应用盆底康复治疗仪的患者[16]。

3.4 中医疗法

近年来，中医疗法越来越多地应用在临床，其在各类疾病中均发挥出了独特的作用。中医理论认为，PFD属于“阴挺”“阴脱”“阴菌”范畴，病理机制是妇女产后肾气、气血耗损，以致中气不足，失于固摄或下焦运化不利，因而出现脏器脱垂、阴道松弛、尿失禁、性功能障碍等问题[17]。在治疗PFD时，临床通常会将中医疗法作为其他盆底康复治疗的补充手段，在制订治疗方案时倾向于多元化组合。

3.4.1 针刺  针刺属于中医的传统治疗方法。中医认为，根据经络腧穴理论取穴来对患者进行针刺治疗，能够调节营养神经、改善血液循环与淋巴循环，进而达到治疗疾病的效果。女性在产后通常处于气血亏虚的状态，还可能伴有血淤等问题[18]。因此，中医在施针时通常会选取督脉中的百会、大椎、命门等穴，实现贯通阴阳脉络的效果。从现代医学理念来看，针刺可以反复刺激大脑皮层，对维持机体各项反应的平衡具有积极作用。针对产后PFD患者，中医施针时主要选取腰骶夹脊穴（脾俞、肝俞、肾俞、次髎等），针刺这类穴位可以起到疏通经络、补中益气的作用;此外，还可以根据产妇的不同问题予以施针，如体质虚弱与肠胃功能差的产妇可以取穴足三里、三阴交、涌泉，从而调补肝肾、健脾益血、调理机体。有学者的研究显示，在进行常规盆底康复治疗的基础上加用针刺治疗可以使PFD患者的症状积分明显下降[19]。

3.4.2 中药  中医治疗PFD以补肾固阳、健脾益气举陷为主要原则。举宫汤由党参、黄芪、白术、菟丝子、陈皮、金樱子、柴胡、升麻组成，具有升阳固表、补中益气、理气和胃、升阳举陷、补肾阴肾阳的效果。有学者的研究显示，52例PFD患者服用中药举宫汤3个疗程后，其盆底肌力分级与性生活质量指标均显著提高，这说明中医药在治疗PFD方面疗效确切[20]。有学者表示补中益气汤对盆腔器官脱垂具有良好的治疗效果，该方由黄芪、益母草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、白术、枳壳组成，从现代药理学角度来看，该方的作用机制主要是通过提高盆底支持组织胶原含量来增强其对盆底器官的支持作用。相关研究显示，PFD患者经过补中益气汤联合生物电刺激治疗后，其阴道收缩电极值、阴道动态压力、阴道收缩持续时间均明显优于单纯应用生物电刺激治疗的患者。

3.4.3 艾灸  艾灸是中医学的重要治疗方法之一，具有操作性强、简便易行的优点。该治疗方式应用了中医中的“温通、温补、温热”效应，通过热刺激与药物渗透来达到调整脏腑机能、促进新陈代谢、调节免疫功能的效果。艾灸时可选择关元、中极、肾俞、膀胱俞等穴位，操作时将艾条悬放在穴位上方2～3 cm处，每处灸4 min，每隔1 d治疗1次。有学者的研究显示，在生物反馈+电刺激的基础上联合艾灸治疗，可以显著改善组Ⅰ类肌力，同时国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表评分明显降低，这说明联合艾灸治疗PFD的效果明显优于单纯的盆底肌康复治疗[21]。有学者的研究结果显示，PFD患者经过艾灸联合生物反馈电刺激治疗后，其前壁膨出例数、后壁膨出例数明显比单纯应用生物反馈电刺激治疗的患者少[22]。中医学认为，女性产后PFD的形成与肾气不足、带脉失约、下元不固、正气内虚有关，这些因素会导致使胞官无法回缩，其临床表现则为阴道松弛、盆腔器官脱垂等。《伤寒论》中有描述，艾灸具有益气固脱、升阳举陷的作用。关元穴属于任脉，对该穴位艾灸可以起到固本培元、温肾益精的效果;随症状再取肾俞、膀胱俞等穴，艾灸则可对这些穴位相关经络产生温热刺激，进而起到温肾助阳、调节膀胱气化作用。

3.4.4 中药熏洗  中药熏洗是中医的常用治疗方法，将其应用于PFD治疗可以发挥出热效应与物理刺激作用，促使机体毛细血管扩张，达到行气活血的作用;同时，治疗方法可让药物透過肌肤直达病灶，因此局部药物浓度较高，生物效应强，最终提升盆底的肌力。有学者使用蛇梅散对PFD患者进行中药熏洗，其组方为蛇床、乌梅、赤芍、黄芪、苦参、黄柏、土茯苓，由水煎煮过后外洗，40 min/次，1次/d。该方具有健脾益气、补肾固涩的作用，研究结果显示，压力性尿失禁患者经治疗后，治疗总有效率达93.33%[23]。此外，有学者使用中药熏蒸联合生物反馈电刺激治疗PFD，患者经1个月的治疗后，其盆底肌肉肌力明显优于单纯应用生物反馈电刺激治疗的小组[24]。

3.4.5 其他疗法  推拿是一种能够调节人体生理、病理状态，进而预防或减轻疾病的治疗方法，其主要通过手法作用于人体表面特定部位来产生生理效应，具有无创、疗效确切、痛苦小、成本低的特点。有学者予以压力性尿失禁患者进行推拿治疗，手法以按揉、点按、震颤法为主，位置选取在腰骶部、腹部、下肢，3次/周，隔天进行1次。经过10周的治疗后，患者的1 h尿垫试验漏尿量以及盆底肌收缩指数均明显优于进行常规康复治疗的患者，治疗总有效率达95.0%。穴位注射是一种将针刺刺激与药物性能有机结合起来的治疗方法，通过穴位的渗透作用，以加强药物效果，发挥出协同作用。有学者对产后PFD患者进行穴位注射治疗（选穴八髎），经治疗后发现，其盆底肌力4～5级的比例明显高于另外两组（单纯进行盆底肌功能锻炼组、生物反馈组）[25]。同时，该方法的远期疗效也较为突出，随访6个月发现，接受穴位注射治疗的患者的1 h尿垫试验漏尿量明显少于干预前。

4 PFD康复治疗研究的不足之处

当前，临床治疗产后PFD的康复方法众多，但仍有三个问题尚未得到重视，或是形成统一定论。其一，产妇盆底肌康复的时间、疗程及具体方案;其二，产后PFD的远期疗效的评估标准;其三，如何提高产妇产后PFD康复锻炼的依从性[26]。

当前临床并没有对盆底肌锻炼的具体开展时间、疗程及方案形成统一看法;同时，产前与产后开展盆底肌锻炼的效果是否存在差异，不同强度的盆底肌锻炼对不同程度的尿失禁有什么影响，这类问题均需要开展进一步的对照研究进行讨论。有学者予以压力性尿失禁患者不同强度的盆底肌锻炼，从中了解如何指导不同程度的压力性尿失禁患者选择恰当的盆底肌锻炼强度[27]。这类研究是一种非常积极的尝试，但是受研究样本少等局限，证据等级较低，因此还需要研究人员在未来开展这方面的专项研究。

临床经验表明，产妇早期开展盆底肌康复治疗能够有效提升盆底肌力，减轻PFD症状。但是这些治疗方法的远期效果探讨得较少，缺乏大量样本研究[28-29]。随着产妇的年龄增长，其阴道壁组织胶原含量会逐渐下降，盆腔支撑力也会随之下降，这些治疗方法在未来是否能减轻这类症状，其效果如何评估，这些问题均尚未形成系统化的标准，因此需要进一步深入探讨。

PFD的治疗方案类型众多，涵盖运动、物理、中医、心理、健康知识宣教等多个领域。除重度PFD患者需要考虑采取手术治疗以外，针对轻度、中度PFD患者，临床通常应当根据患者的生活特点、个人体质及经济条件来灵活选择盆底康复治疗方法。在进行治疗时，还应当注重多类方法的优势，取长补短，兼顾生物、心理社会医学模式的转变，从而制订出安全高效的康复治疗方案。在面对家庭经济有限及个人精力有限的患者时，可以优先选择凯格尔疗法，这种疗法无需借助工具，只要是正常进行产后休养的患者都可以自行安排训练，实用性较强。当前，中西医结合是临床治疗疾病的未来趋势，中医与西医具有不同的治疗理念，将二者结合可以起到很好的互补作用。因此，在面对盆底肌力下降程度高且常规运功、物理疗法预后不佳的产妇时可以选择生物反馈技术联合中药汤方进行治疗。其中，服用中药汤方可以从整体上改善患者的健康水平，提高其免疫力，起到升阳固表、补中益气、升阳举陷的作用，为机体接受物理治疗打下良好基础;生物反馈技术则可以针对盆底肌产生物理作用，即重建其条件反射，两种治疗方法具有不同的作用机制，可达到互相促进、互相发挥的协同效果。此外，有研究显示在孕前进行凯格尔训练可以有效提高盆底肌与肛门括约肌的力量，进而最大程度降低产妇产后发生PFD的概率。因此，临床在进行PFD运功疗法的研究时，可以从孕前预防的角度作进一步的研究，了解孕前什么时间展开训练、训练频次会对预防产后PFD产生最优效果。这是该领域的另一个发展方向。

值得注意的是，虽然当前治疗PFD的方案众多，但是该疾病在我国仍然呈现出高发病、低就诊率的现象，这与我国女性对疾病知识掌握水平低下、社会关注度低有关;而从临床的角度来看，当前医院面对PFD多采用的是补救性治疗，且受各类客观因素影响，治疗措施较为碎片化，患者的依从性不高[30];从患者的角度来看，患者自身对疾病的重视程度不足，缺乏预防意识与产后自我锻炼意识。因此，未来临床的研究除了注重PFD的治疗技术以外，还应当提高治疗方案的系统性，让患者获得更为完整、精细化的治疗。

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（收稿日期：2020-12-31）