胡文芹 胡庆华

443200枝江市人民医院耳鼻喉科，湖北枝江

慢性扁桃体炎为耳鼻喉科常见疾病之一，手术为临床首选方法，可完整剥离扁桃体，但术中创面出血量大，手术耗时长且止血效果较差，临床需谨慎应用。随着等离子消融技术的不断发展及腔镜外科技术的广泛引进，临床开始使用低温等离子切除术治疗慢性扁桃体炎，其优势突出表现为手术创面整齐、效率高、解剖清晰度高及出血量少等，但可能会引起继发性出血及热损伤等[1]。患者术后疼痛感强烈，对饮水、进食影响较大，完全恢复时间一般在术后2周左右，因此临床十分关注慢性扁桃体炎切除术后的护理工作，以减轻患者术后疼痛感及降低术后出血等并发症发生率，加快患者创面的恢复进程。现选取84 例慢性扁桃体炎患者作为研究对象，分析术后综合护理的应用效果，报告如下。

资料与方法

选取枝江市人民医院2019年7月-2021年8月收治的84 例慢性扁桃体炎患者为研究对象，将患者随机均分成对照组与观察组。对照组42 例，男25 例，女17 例；年龄8～51 岁，平均(20.85±5.06)岁；病程1～11年，平均(4.96±1.05)年；扁桃体肿大程度：6例Ⅰ度，27例Ⅱ度，9例Ⅲ度。观察组42例，男27例，女15 例；年龄9～50 岁，平均(21.26±5.36)岁；病程1.5～10年，平均(4.63±1.01)年；扁桃体肿大程度：5 例Ⅰ度，29 例Ⅱ度，8 例Ⅲ度。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①均符合《实用耳鼻喉头颈外科学(第二版)》慢性扁桃体炎的诊断标准[2]；②慢性扁桃体炎每年急性发作次数≥4 次或扁桃体肥大导致吞咽或呼吸困难等，拟行低温等离子切除术；③有完整的临床资料。

排除标准：①处于慢性扁桃体炎急性发作期；②存在造血系统疾病或凝血功能障碍；③痛觉过敏；④合并重要脏器器质性病变，如心、肝、脑、肾等；⑤合并心脑血管疾病或感染性疾病；⑥有低温等离子切除术禁忌证者；⑦存在认知障碍、沟通障碍或精神异常等。

方法：所有患者均采取低温等离子切除术，全麻气管插管，以消融、切割等方法切除左右侧腭扁桃体，凝固止血。(1)对照组采取常规术后护理，即密切监测生命体征、开展切口护理、告知术后可能会出现的并发症及应对方法、开展饮食指导等。(2)观察组采取术后综合护理，内容如下。①心理护理：低温等离子消融术为新型技术，患者对其知之甚少，对手术效果存在担忧情绪，且术后疼痛感强烈，患者可能会出现焦虑、紧张等情绪，影响护理依从性，不利于术后康复。因此术后护士要及时告知患者手术情况，术后可能会出现相关并发症，告知处理方法，提高患者认知度，避免盲目担忧。与患者家属沟通交流，共同为患者提供情感与心理支持，增强其康复信心。②体位护理：术后去枕平卧偏头至一侧，避免麻醉消退期呕吐导致窒息，可使用冰袋冷敷于颌下，减轻疼痛感的同时预防出血，术后6 h 可协助患者取半卧位，将切口出血或充血现象减轻。③密切观察病情：术后每小时监测1次生命体征，一旦患者出现出冷汗、频繁吞咽、血压降低或脉搏细速及脸色苍白等现象提示血液误咽，需立即告知医生进行科学处理。对患者切口疼痛程度进行评估，因疼痛会对睡眠、进食产生明显影响，因此要遵医嘱合理使用止痛药物或物理止痛方法。使患者意识到术后喉部异物感明显且疼痛感强烈，不可用力咳嗽，尽量吐出分泌物避免吞下，对伪膜生长及黏膜肿胀程度等予以细致观察，术后3 d 持续开展抗感染治疗。同时告知患者术后避免开展重体力活动，注重劳逸结合、多休息，避免用力屏气以引起血管破裂出血。术后3 d 密切监测体温，若有低热为正常手术吸收热，若有高热则要及时通知医生。④术后24 h的护理：术后24 h内禁止患者说话，避免出血，24 h后则要鼓励患者说话，预防伤口出现粘连现象；术后24 h内禁止患者漱口，防止大出血事件的发生；术后24 h 后鼓励漱口以提高口腔清洁度；术后24 h内给予冰流食，24 h后给予冷半流食，在减轻患者进食不适感的同时可以强化机体营养补充，告知患者及其家属术后2周内禁食刺激、干硬、酸性或辛辣食物，防止刺破白膜或加重伤口疼痛感。⑤并发症的观察与护理：术后2 h 内为出血高发期，需制定出血急救预案，准备好各种急救物品，如负压吸引器、氧气等，积极采取止血措施，如结扎或缝合、加压压迫、输血治疗等。术后要对患者体温变化予以密切监测，遵医嘱使用替硝唑、头孢类抗生素等；每日对手术创面予以观察，创面无白膜生长或生长不均匀、腭弓肿胀、术后咽痛呈进行性加重状态提示感染，需实施物理降温，鼓励多饮水，控制探视人数，将无菌操作原则严格落实。术后若出现咳嗽、高热及胸痛等症状需警惕肺部感染，协助取半卧位，即刻吸氧并实施物理降温，对生命体征予以密切监测，协同呼吸内科医生会诊，使用大剂量抗生素症状可逐渐缓解。部分患者术后存在扁桃体残体，需充分向患者及其家属解释并有效交流，将患者思想顾虑与恐惧感减轻，并准备好二次手术。⑥饮食指导：扁桃体术后创面处于暴露状态，食物会刺激术腔，故术后饮食需划分为3个阶段：第1 阶段为术后24 h 内，全麻清醒6 h 后给予冰牛奶或纯冰淇淋，避免进食产气性饮料或带果仁、巧克力的食物，含服后缓慢吞咽，有利于止血、止痛。若无出血现象则可给予温冷汤、豆奶或牛奶等，果汁与水果含有果酸，应避免食用，以免刺激伤口影响愈合或疼痛感。第2阶段为术后24 h～术后1周内。术后第2 天要多饮食、多讲话与多漱口，半流质饮食，如温冷线面、粥等。此时患者疼痛感强烈，可能会拒绝进食，因此要多劝慰，鼓励少量多餐以加强营养，促进伤口愈合。第3 个阶段为术后8～10 d，此时术后疼痛感明显减轻，且都是进食半流质食物，故而可能会要求进食面包、米饭等固体食物，但术后1周为继发性出血高发时期，若未合理饮食会引起大出血，因此仍需高度关注饮食情况，避免给予过热、辛辣及生硬食物，继续半流质饮食至创面白膜脱落完全，切口愈合后才可恢复正常饮食。⑦出院指导：居家护理期间要避免大声咳嗽或说话，防止伤口出血；注重口腔卫生，进食前后养成漱口的好习惯；术后1个月避免进食表皮坚硬或强刺激性的食物，如火锅、烧烤等，以清淡、温热的软食为主。术后2 个月禁烟、禁酒，保持平和心态，注意休息与保暖，少去人群聚集处，避免感冒受凉或感染，规律生活，养成良好的行为习惯；适当锻炼，但避免剧烈运动。2 周内多补充维生素与蛋白质，强化营养补充，将体质增强；一旦有高热或出血现象需及时复诊。

观察指标：对比两组术后并发症发生率；使用视觉模拟评分法(VAS)评估两组术后1 d 及出院前1 d 疼痛程度，画直线均分成10个刻度，从左到右代表0～10 分，疼痛强度正相关于评分。对比两组术后白膜形成时间与住院时间。

统计学方法：统计学处理应用SPSS 23.0软件，计量资料用(±s)表示，展开t检验；计数资料用[n(%)]表示，展开χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者并发症发生率比较：观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

两组患者术后VAS 评分与住院时间等指标比较：观察组术后白膜形成时间与住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组术后第1 d VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，出院前1 d VAS 评分明显低于同组术后第1 d VAS 评分，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分与住院时间等指标比较(±s)

表2 两组患者术后VAS评分与住院时间等指标比较(±s)

组别 n 术后白膜形成时间(h) 住院时间(d) VAS术后第1天VAS评分(分) 出院前1 d VAS评分(分) t P对照组 42 37.62±3.15 5.02±1.05 3.25±0.86 1.89±0.54 8.679 0.000观察组 42 32.09±2.04 3.34±0.96 3.19±0.79 1.12±0.32 15.739 0.000 t 9.550 7.653 0.333 7.950 P 0.000 0.000 0.740 0.000

讨 论

慢性扁桃体炎的形成原因主要为反复发作急性扁桃体炎与扁桃体炎迁延难愈。慢性扁桃体炎会引起鼻窦、中耳等解剖部位并发症，而且还会引起风湿性心脏病、消化系统疾病及慢性肾炎等系统性疾病。研究证实慢性扁桃体炎多数为混合感染引起，常规手术治疗术中出血量大，影响术野导致残留，且术中粘连会损伤周围组织甚至导致肌肉剥离[3]。低温等离子消融术的主要优势在于切割时可牢固止血且热渗透少，有较强的可控性。

术后出血为扁桃体切除术后常见并发症，发生率为2%～8%，主要原因为止血不够彻底、术后肾上腺素的反射性扩张作用及残体遗留等；其次为咽部活动过甚，如咳嗽、吞咽等，本组观察组并发症总发生率为4.76%，明显低于对照组26.19%(主要为术后出血、咽部活动过甚)，差异有统计学意义(P＜0.05)，与文献[6]上述报告一致[6-8]。出血的主要原因为局麻后难以开展术中止血操作，无法彻底止血或肾上腺素存在反射性扩张作用及残体遗留等；吞咽、咳嗽及老年患者存在糖尿病、高血压等合并证时会引起咽部活动过甚。因此术前不仅要将适应证严格掌握，术后还要密切监测病情、细致观察伤口情况，开展严谨与科学的饮食指导，采取措施减轻患者疼痛感，提高患者对口腔卫生重要性的认知，做好术后24 h的护理与并发症护理，并开展心理护理，疏导患者不良情绪，提高依从性，可将术后并发症发生率最大限度降低，将手术安全性提高的同时促进患者康复。

综上所述，慢性扁桃体炎切除术后采取综合护理干预可有效降低并发症发生率，加快康复进程，值得推广。