贺锦秀 高静 刘春煦 解晨阳 余嘉怡 于海洋

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复科，成都 610041

瓷贴面的固位力主要来源于粘接力[1]，良好的粘接是瓷贴面修复长期稳定有效的决定因素，也是保证瓷贴面获得良好固位、边缘封闭的前提。不良粘接可导致粘接界面结构缺陷，破坏界面稳定性，从而发生贴面剥脱、碎裂，导致修复失败。釉质粘接的可靠性与有效性已得到公认[2]。一项长达12年的临床回顾研究[3]表明，全瓷贴面的平均成功率为86%。当粘接面全部是釉质时成功率高达99%，而贴面边缘在牙本质上时失败率是釉质时的10 倍。因此，贴面预备应尽量在釉质层内进行。但釉质厚度有限，由于基牙结构不良、变色、轻微扭转、修复材料与患者主诉等因素，有时不可避免地会发生牙本质暴露，特别是在釉牙骨质界和牙颈部[4]。当粘接面存在牙本质暴露时，如何获得良好的持久粘接一直是瓷贴面修复技术的难点。

粘接面同时存在釉质、牙本质时，主要是采用选择性酸蚀技术，在达到良好粘接效果的同时，尽量减少术后敏感的发生[5-7]。这种选择性酸蚀需要对牙本质、釉质进行分区后再采用不同的牙面处理方式，然而目前尚无一种对釉质、牙本质粘接区进行精确区分识别和定位的技术，实操时更多的靠医生经验和肉眼观察，导致“选择性酸蚀”无法落地。

本文介绍了一种能够对粘接面的釉质、牙本质进行精准区分识别和定位的釉质牙本质分区（简称釉本分区）的3D打印导板技术，包括了2个序列导板，第一个导板是目标修复体空间（target restoration space，TRS）定深导板，主要是为了控制预备深度，同时结合锥形束CT（cone beam CT，CBCT）数据获得准确的釉本分区；第二个导板是分区粘接导板，在分区粘接导板引导下可对粘接面上的釉质牙本质进行不同处理。

1 技术

1.1 采集患者信息

本文以12、22牙过小牙为例进行序列3D 打印导板引导的瓷贴面分区粘接技术的讲述，需要采集的患者信息包括口内数字化摄影照片、数字化牙列模型、CBCT数据（图1）。

图1 数字化牙列信息的获取Fig 1 Acquisition of digital dentition information

1.2 设计并制作数字化蜡型

根据患者的口内摄影照片和模型分析，患者12 牙为过小牙，且存在扭转；22 牙形态异常，且与23 牙之间存在间隙。根据患者的主诉，结合美观和功能，将患者数字化模型信息导入Exocad 软件（Exocad 公司，德国），进行12、22 牙数字化蜡型的制作。

1.3 序列3D打印导板的设计与制作

1.3.1 TRS 定深导板 由于釉质厚度有限，为了达到最大程度的釉质保存，精准、可控的牙体预备就显得尤为重要，本技术采用TRS 定深导板控制预备深度。按照文献报道的方法进行了不等厚3D打印备牙导板的设计与制作[8]，主要包括（图2）：1）将目标修复体根据修复类型和材料进行回切，得到虚拟预备体；2）设计虚拟车针并进行虚拟钻孔；3）设计导板并进行树脂3D打印成型。

图2 TRS定深导板的数字化设计流程Fig 2 Digital workflow of TRS template

1.3.2 分区粘接导板 基于TRS 定深导板引导下形成的虚拟预备体，进行分区粘接导板的设计，具体包括以下步骤（图3）：1）将患者CBCT 数据导入Mimics 软件（Materialise 公司，比利时）创建釉质3D 模型及釉质牙本质3D 模型，并导出保存为STL格式文件；2）将步骤1中釉质3D模型与釉质牙本质3D 模型导入Materialise软件（Materialise公司，比利时）运行布尔运算，获得牙本质3D 模型；3）将获得的牙本质3D 模型和1.3.1（1）中获得的虚拟预备体模型导入CAD 软件（Exocad 公司，德国）后拟合，即可显示预备体表面牙本质暴露区域。本病例中，可以看到12牙切端1/3存在牙本质暴露；22 牙不存在牙本质暴露；4）分区粘接导板的设计与备牙导板、种植导板的设计类似，本技术采用牙支持式导板，导板后端延伸到第二前磨牙远中，边缘位于天然牙颈部1/3，保证足够的支持且方便就位；5）导板设计完成后进行树脂3D打印。

图3 分区粘接导板的数字化设计流程Fig 3 Digital workflow of Partition bonding templates

1.4 TRS定深导板引导下的备牙

试戴备牙导板，导板稳定密合。在导板的引导下，使用带止动环的定深车针进行定深孔的预备，钻孔完成后取下导板，磨除其他多余牙体组织，形成肩台，精修抛光（图4）。

图4 TRS定深导板引导下的牙体预备Fig 4 Tooth preparation guided by TRS template

1.5 分区粘接导板引导下粘接

患者第三次就诊，橡皮障隔离及12、22 牙排龈后，试戴釉质粘接导板及牙本质粘接导板，导板完全就位，密合性良好。就位釉质粘接导板后，釉质区域暴露，牙本质区域被遮挡；就位牙本质处理导板时，牙本质区域暴露，釉质区域被遮挡。本病例采用的是义获嘉Variolink N 贴面粘接套装，按照厂家建议的方式对釉质、牙本质分别进行了处理。牙面处理完成后，涂布牙本质釉质粘接剂，同时由助手同步处理瓷贴面，完成12 牙贴面的粘接（图5）。22 牙贴面预备后无牙本质暴露，按常规流程完成贴面粘接。

图5 分区粘接导板引导下的临床操作流程Fig 5 Clinical procedure of bonding guiding by partition bonding template

2 讨论

不同牙体组织由于组织结构不同，其采用的粘接处理方式存在差异。三步法全酸蚀粘接系统对釉质有出色的粘接效果，其粘接力强，长期临床效果好，被认为是釉质粘接的金标准。而全酸蚀粘接技术对于牙本质来说，磷酸酸蚀时间及牙面干湿程度难以控制，使用不当容易出现术后敏感等问题，且操作相对复杂，技术敏感性高[9]。随着粘接技术的发展，出现了自酸蚀粘接系统，无需磷酸酸蚀牙本质，简化操作的同时，对牙本质表现出出色的粘接能力。但其对釉质的粘接能力相对较弱且粘接后修复体边缘易变色[10-11]。因此，出现了选择性酸蚀技术，即用磷酸选择性酸蚀釉质后，使用自酸蚀粘接剂对粘接面进行处理[5]。研究[6]证明，在对釉质进行选择性酸蚀后，自酸蚀粘接剂的总体粘接效果有所提升，但磷酸必须精确地涂布在釉质上。临床研究[12-13]显示，当牙本质暴露大于50%时，贴面失败率会大大增加。因此在有限的釉质厚度内，贴面预备深度的控制就显得尤为重要[14-15]。TRS 定深孔导板引导的备牙技术，通过数字技术可以高效准确地实施牙体预备[8]。在成熟的定深孔引导技术基础上，本文介绍了一种序列3D 打印导板引导的瓷贴面分区粘接技术。通过TRS定深导板获得精准的预备深度，通过分区粘接导板对釉质牙本质粘接面进行精确区分及不同处理，达到精准的、可预期的瓷贴面的分区粘接。从目前使用该技术做的瓷贴面修复体3个月、半年的回访来看，临床效果良好，尚未发现术后存在修复后敏感、脱粘接等问题，远期效果仍在做进一步的回访追踪。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。