秦硕 李春梅 李冉 胡爽 李光辉 孙明磊

1.郑州大学第一附属医院口腔颌面外科，郑州 450052；2.郑州人民医院口腔科，郑州 450052

口腔癌是全球第九大恶性肿瘤，其中大约90%是口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC），约占全身所有恶性肿瘤的3%[1-2]，每年新患病人超过30 万。OSCC 是口腔颌面部最常见的癌症，由于口腔在生理解剖位置上具有特殊性，疾病往往对患者的咀嚼、吞咽、语言、呼吸等功能造成极大的影响，甚至威胁生命[3]。其中，舌鳞状细胞癌（tongue squamous cell carcinoma，TSCC）是最常见的口腔恶性肿瘤，约占所有口腔恶性肿瘤的43.4%，且发病率在世界范围内呈上升趋势[4-5]。其恶性程度较高，易复发和转移，5年生存率仍然相对较低，只有50%～70%[6]。目前，口腔癌的死亡率每年下降1%，但舌癌的死亡率却每年上升2%[7]。因此，研究TSCC术后可能的预后影响因素对改善患者预后具有十分重要的价值。既往研究显示，癌症相关炎症反应发生在肿瘤微环境和体循环中，并与多种癌症的发生、进展和预后相关[8]。免疫介质参与了癌症的诸多阶段，包括肿瘤发生、生长、侵袭和转移[9-11]。有研究[12]证实，循环血细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、血小板）的数量，与炎症反应相关的循环蛋白（C反应蛋白和白细胞介素）的水平，是肿瘤发生和进展的关键因素之一。外周血免疫指标包括血小板、中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞等。中性粒细胞可通过基质降解、免疫雕塑、肿瘤细胞增殖、血管生成等促进肿瘤进展[13]。血小板可以保护血循环中的肿瘤细胞免受杀伤T 细胞介导的细胞溶解[14]，肿瘤细胞则可通过释放血小板生成因子和血小板激动剂分别促进血小板数量的增加和激活[15]，进而促进肿瘤的进展。淋巴细胞通过诱导细胞毒性死亡，抑制肿瘤细胞增殖和迁移，在肿瘤防御中起着至关重要的作用[9,16]。本研究通过回顾性分析行根治性切除术的TSCC患者的临床病理资料，分析外周血炎症指标对其预后的预测价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2017年12月郑州大学第一附属医院诊断为TSCC并行根治性切除的210例患者的临床病理资料，其中男132例（62.86%），女78例（37.14%）；年龄26～88（51.15±12.41）岁。纳入标准：1）临床病理资料及随访信息完整；2）病理诊断为舌鳞状细胞癌；3）全身情况良好；4）术前1月内无感染性疾病。排除标准：1）患有其他部位恶性肿瘤；2）术前接受放化疗等治疗；3）术前1个月内患有感染性疾病或接受其他部位手术治疗者；4）1 个月内服用过激素、抗生素等影响血常规结果药物者。本研究通过医院伦理委员会审批（伦理审查编号：2019-KY-305）。

1.2 研究方法

1）观察并随访患者的预后情况；2）分析术前外周血炎症指标对TSCC 患者预后的预测能力；3）分析影响TSCC患者预后的危险因素；4）术前外周血炎症指标与TSCC临床病理特征的关系及预后分析；5）构建Nomogram 模型。血液学指标均采用术前1周内应用乙二胺四乙酸二钾抗凝管采集晨起空腹肘静脉血2 mL，立即颠倒混匀后用于血常规检测。计算血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）。

1.3 随访

所有患者术后以门诊、住院和电话方式进行随访，观察终点为肿瘤复发和（或）转移，即手术日期到肿瘤复发和（或）转移的日期，未复发、转移患者以最后一次随访时间为止，末次随访时间为2021年6月30日。随访时间以月为单位。

1.4 统计分析

应用IBM SPSS 软件（Statistic23）、GraphPad Prism 8进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数表示，计数资料以例数和百分比表示。组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验法，单因素生存分析采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 检验，应用GraphPad Prism 8 绘制生存曲线，多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型。应用R 软件（4.1.2）构建Nomogram 模型。应用临床诊断性能曲线（receiver operating characteristic，ROC） 计算曲线下面积（area under the curve，AUC），确定最佳临界值及其对TSCC预后评估的敏感性和特异性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访及生存分析结果

210 例患者均行根治性切除术，术后70 例接受化疗，7 例放疗，12 例化疗+放疗，6 例行免疫治疗。随访期间，83 例出现肿瘤复发和（或）转移，127例无进展。

2.2 术前外周血炎症指标评估患者预后

PLR、NLR对TSCC患者预后评估的AUC分别为67.4%（95%CI：0.594～0.754）、64.4%（95%CI：0.566～0.722）（图1）。最佳截断值分别为155.67、2.13，以最佳截断值为界，将患者分为PLR≤155.67组和PLR＞155.67组，NLR≤2.13组和NLR＞2.13组。

图1 PLR和NLR截断值的ROC曲线Fig 1 ROC curve of cut-off value of PLR and NLR

2.3 TSCC预后影响因素分析

单因素分析显示，PLR、NLR、肿瘤分化程度、T分期、N分期和TNM分期为影响TSCC预后的危险因素（P＜0.05）（表1）。多因素分析显示，PLR、N 分期、TNM 分期为影响预后的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

表1 影响TSCC患者预后的单因素分析Tab 1 Univariate analysis of prognosis in patients with TSCC

表2 影响TSCC患者预后的多因素分析Tab 2 Multifactorial analysis of prognosis in patients with TSCC

2.4 术前PLR 与TSCC 患者的临床病理特征关系分析

术前PLR 水平与性别、年龄、肿瘤部位、切除范围、肿瘤分化程度、T 分期、N 分期和TNM分期均无显著相关性（P＞0.05）（表3）。

表3 术前PLR与TSCC患者临床病理特征的关系Tab 3 The relationship between preoperative PLR and clinicopathological features of TSCC n（%）

2.5 术前PLR、NLR评估TSCC患者的预后

生存分析显示，术前PLR≤155.67 组患者的平均无进展生存期（47.22±23.25）月显著高于PLR＞155.67 组 的（23.70±18.15）月（P＜0.05）；术 前NLR≤2.13 组患者的平均无进展生存期（46.24±24.88）月高于NLR＞2.13 组的（32.77±20.84）月（P＜0.05）（图2）。

图2 术前患者生存曲线Fig 2 Survival curve of preoperative patients

2.6 Nomogram 模型构建

基于独立预后影响因素构建Nomogram 模型（图3），C 指数为0.701（95%CI：0.651～0.752）。得到了1、3、5年无进展生存率列线图。每一个影响因素比对分值标尺单独得出分数，然后将这些分数总和，比对列线图下方的总分标尺对应的1、3、5年的无进展生存率。Nomogram 预测模型的1、3、5年校准曲线（图4）。

图3 基于TSCC患者独立预后影响因素构建Nomogram模型Fig 3 Nomogram model for prognosis in patients with TSCC

图4 Nomogram 模型中无进展生存率的校准曲线Fig 4 Survival rate calibration curve of Nomogram model

3 讨论

越来越多的研究为应用外周血检测预测癌症患者预后和治疗效果提供了理论依据，最近一项研究[17]发现，通过免疫疗法消除肿瘤需要周围免疫细胞的活性，肿瘤中的炎症环境可能会严重影响肿瘤的恶性潜能和/或患者的预后[18]，因此肿瘤与机体免疫或炎症状态的关系也越来越受到关注。高PLR、NLR 被认为是多种癌症的不良预后指标[19]，其数值增高多考虑因外周血中性粒细胞、血小板绝对值增高和（或）淋巴细胞绝对值降低，但机制尚不清楚。有研究[20]认为，可能的潜在机制是中性粒细胞通过抑制免疫细胞（如淋巴细胞、活化的T细胞和自然杀伤细胞）的溶细胞活性抑制了免疫系统。中性粒细胞可释放基质金属蛋白酶9促进肿瘤细胞外渗，或释放血管内皮生长因子、血管生成因子等促进新生血管形成[21]，并参与基质重塑等过程促进了肿瘤的生长和进展[13]。受到刺激后，中性粒细胞可黏附并穿过内皮细胞[22]，产生多种蛋白质[23]，并通过基底膜迁移，促进肿瘤的侵袭。肿瘤微环境中，血小板密集颗粒分泌的腺嘌呤核苷酸是肿瘤细胞外渗和转移所必需的[24]。体内实验证实，血小板能够显著增加肿瘤细胞与血管的黏附[25]，血小板分泌的腺嘌呤核苷三磷酸可诱导内皮屏障的破坏，增加后续肿瘤细胞的迁移和外渗[24]。而淋巴细胞的减少会导致自然杀伤胞和T细胞减少，并使淋巴因子激活的杀伤细胞功能受抑制[26]，可增加肿瘤细胞增殖、侵袭和转移的风险。因此，PLR、NLR 是促瘤性炎症反应和抑瘤性炎症反应的平衡指标，PLR、NLR的增高表明肿瘤将向促瘤性炎症方向发展，可增加肿瘤浸润、侵袭和复发的风险。

基于上述发现，本研究重点研究了外周血炎症指标的预后评价意义，这些指标的检测具有经济、方便、可靠、创伤性小等优点，并对恶性肿瘤患者的预后有一定的预测作用。目前有关PLR、NLR 在TSCC 预后预测的报道较少。中性粒细胞、血小板、淋巴细胞绝对值是反应机体炎症反应和免疫状态的常见客观指标，单一的中性粒细胞、血小板和淋巴细胞计数可能会受到诸多因素影响，但PLR 和NLR 则相对稳定，是促瘤性炎症反应和抑瘤性炎症反应的平衡指标。本研究结果显示，术前PLR 和NLR 均是影响TSCC 预后的影响因素。术前高PLR 和NLR 组患者的术后无进展生存时间明显低于低PLR和NLR组（P＜0.05），表明术前高PLR 和NLR 与患者的不良预后密切相关。研究结果也发现，PLR 对TSCC 预后预测能力更佳，是影响预后的独立危险因素。但是，通过PLR 与患者临床病理特征关系的进一步分析发现，术前PLR水平与患者性别、年龄、肿瘤部位、切除范围、肿瘤分化程度、T 分期、N 分期和TNM 分期等临床病理指标均无显著相关性（P＞0.05）。基于独立危险因素建立的Nomogram 模型，C 指数为0.701（95%CI：0.651～0.752） 提示该模型有助于评估TSCC 患者远期预后。该模型提供了一种可行的、可定量的、实用的预测工具来区分不同的患者风险组，有利于制订个体化治疗方案。

综上所述，术前外周血炎症指标PLR 和NLR是TSCC患者预后的影响因素，其中PLR为独立危险因素，纳入PLR 等独立危险因素建立的Nomogram 模型具有较好的预测能力。术前外周血炎症指标作为一种经济有效的标志物，对TSCC根治性切除术后患者的预后可能有一定的预测价值。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。