付进杰， 高 宁， 令国兴， 郝 征△

(1.天津中医药大学， 天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院， 天津 300193；3.国家中医针灸临床医学研究中心， 天津 300193；4.天津中医药大学研究生院，天津 301617)

《金匮要略》黄芪建中汤是健脾补虚、扶助阳气之剂，而在原文方后注加减中张仲景提出：“及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。”通常半夏并不具有补气的作用，为何张仲景在此处强调“补气加半夏”？对此历代医家持不同见解。陈修园在《金匮要略浅注》言:“补气加半夏，更为匪夷所思，今之医师，请各陈其所见。[1]”笔者通过考究半夏的药性，从肺脏特点入手，探求张仲景“补气加半夏”的组方思路，以揭示黄芪建中汤中的新意所在。

1 《金匮要略》注家对“补气加半夏”的见解

对于“补气加半夏”的认识，不同注家有不同见解。有医家认为半夏自身并无补气之功效，而是通过间接作用促成补气效果。如徐彬在《金匮要略论注》称:“气不顺加半夏去逆即所以补正也。[2]”肺气以降为顺，气逆则气不和，半夏可通过下气降逆作用，顺应肺气之势以达补气之效。李彣也认为：“疗肺虚补气，加半夏运枢机以行补剂也。[3]”并认为半夏旨在调运枢机来达补气之效。曹颖甫《金匮发微》言:“补气所以加半夏者，肺为主气之脏，水湿在膈上，则气虚而喘促，故纳半夏以去其水，水湿下降，则肺气自调。[4]”他认为半夏燥湿化痰去除肺虚所生之痰，以促补气之效，体现了祛邪以安正的思路。还有医家则认为“补气加半夏”非张仲景之言，应当删之。如陆渊雷《金匮要略今释》称此注文“系后人据《删繁》建中汤的主治补入”[5]；谭日强《金匮要略浅述》也认为“乃后人据《删繁》增入”[6]。也有很多医家对此未做解释，如赵以德、汪昂、沈明宗、魏荔彤、尤怡、吴谦、黄元御、日本丹波元简、唐容川、王渭川等，众多医家各持己见，终无定论。笔者考究此句认为，诠释“补气加半夏”内涵当从“半夏的本草功效”“肺脏特征及肺虚损的病机”“黄芪建中汤加减配伍”三个关键方面入手，结合张仲景组方规律和临床实际加以分析，才能揭示其真谛。

2 考究半夏本草功效记载

半夏为天南星科植物Pinelliaternata(Thunb.)Breit.的干燥块茎，主要产自四川、湖北、河南、安徽等地，其喜温和湿润的气候和荫蔽的环境，常生长于山野、林溪之间。夏秋两季采挖，通常去其外皮和须根，以干燥的块茎入药[6]。因其生于夏至日前后，夏天刚好过半，古人认为此乃阳阴交变之时，故取名为半夏。

笔者对主要本草古籍有关半夏的功效进行了详细的梳理，现归纳如下(详见表1)。

表1 关于部分本草古籍中半夏药性的归纳比较

表1示，《神农本草经》中最先明确提出半夏具有“下气”作用，而历代本草古籍中也继承了这一观点，将其“下气”的功效列于首位。夏至之后，天地间阳降阴升，故半夏顺应此气而主“下气”。肺气通于秋，夏之后即是秋，故半夏入肺经以和肺气。《本草纲目》将“咳、喘、呕”等肺气上逆之证作为半夏主治范围，突出体现了半夏下气降逆以顺应肺气的特点。至于半夏祛痰的功效，在《神农本草经》并未提及，至《本草经集注》言半夏能“消心腹胸中膈痰热满结”[7]才有阐发。因此，对于半夏的药效古人更加侧重于“下气”功效而非化痰。

半夏生于天气阴阳交变之时，故还能引阳入阴、调和阴阳的平衡。《本经疏证》云：“半夏生于三阳开泰之后，成于一阴才姤之时，则其钟阴气达初阳可知矣。能达初阳，则虽阴而不能润；惟钟阴气，故虽燥而仍能入阴，禀此阴阳相间之德、滑燥悉具之能，又何得不从阳入阴，治踞于阳位之邪哉？[8]”因此，古人也常用半夏调和阴阳以复肺气。

3 肺虚损与虚劳的密切关系

《素问·五脏生成篇》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主气，不仅主呼吸之气且主一身之气，因此气的生成、气机的运行均与肺密切相关。肺气的宣发肃降运动对全身水液及水谷之精的输布与排泄起到至关重要的作用。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。脾气转输至肺的水液及水谷精微，通过肺气的宣发将清轻部分向上向外输布，濡润头面诸窍，皮毛腠理；稠厚部分通过肺气的肃降向内向下输送，濡润其他脏腑。所以说肺的虚损不足会影响营养物质的输布，表现出神疲乏力、声低懒言甚至形体消瘦的全身虚损症状。另一方面，土金相生，母虚及子，长期的脾胃虚损也会导致肺的虚损不足。张仲景在脾胃阴阳两虚且偏于气虚的证型中提及“肺虚损不足”，突出了肺虚损与虚劳关系密切而不可忽视。黄芪建中汤虽有建立中气、甘温扶阳之效，但本身就寓有“培土生金”之意，可见黄芪建中汤本就是补益肺气的妙方，后世医家用此疗肺虚损多有效验。从此角度入手探讨“补气加半夏”，则张仲景之意跃然纸上。

4 补气加半夏的意义

4.1 “补气加半夏”乃顺肺气以降为和

肺虽主宣发肃降，但肺气以降为和。《灵枢·九针论》云：“肺者，五脏六腑之盖也。”而肺为阳中之阴，所以肺气下降如同“天道下济而光明”(《周易·谦·彖》)。肺五行属金，四季应秋，其气肃降。肺气肃降不仅能向下敷布水谷之精与水液荣养脏腑，同时将水液代谢产物下输膀胱。肺与大肠相表里,肺气肃降能够通达肠道气机,帮助糟粕与矢气排出体外。肺气下降对脏腑气机调畅也发挥着至关重要的作用。肝主升，肺主降，肝肺调气机升降，龙虎回环。肝气借助于肺气的肃降而不至于升发太过，若肺失肃降使金不制木，则使肝疏泄失常。心火下炎以温肾，肾水上济以润心，古人称为心肾相交，水火既济。而其中“心火下炎以温肾”的实现是借助于肺气肃降来完成的。肺气不降，则心火独亢，肾水失养。可见肺气以降为和，助胃降浊，助肾封藏。因此，喻嘉言在《医门法律》云：“人身之气禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行。[9]”

张仲景于疗“诸不足”黄芪建中汤之中，特别点出“疗肺虚损不足,补气加半夏”可谓用意深刻。所谓“诸不足”即是“在内营卫精血俱损，在外形气色脉皆不足；五脏体用俱虚，阴阳气血不足”。张仲景治疗“诸不足”立建中汤之法，建立中气使阳气化而上行，阴气化而下降，并于其中加黄芪一两半，突出补气在疗“诸不足”中关键作用。肺乃主气之脏，补气者，肺首为当职之脏。张仲景点出“疗肺虚损不足”，一是突出肺虚损在“诸不足”病机中的重要地位，二是也在启迪医者疗“诸不足”不可忽视补肺气。可疑难在于“补肺气”，张仲景偏不强调补气药，而是突出“补气加半夏”。补气药黄芪已在方中明示，不必在方后注赘述，突出半夏是在启示后世，补气的同时还要顺应肺脏气机功能。若仅明了肺虚损，补肺气加补气药而不注意顺应气机的运行，反而会适得其反，变证百出，达不到疗诸不足的效果。

4.2 “补气加半夏”乃调和肺之阴阳

在脏腑的阴阳属性中，五脏为阴六腑为阳，而在五脏之中又可分阴阳。《灵枢·阴阳系日月》云:“其于五脏也, 心为阳中之太阳, 肺为阳中之少阴。”肺为娇脏，其性为阴而居于阳位，内寄阴阳，故称为“阳中之少阴”。肺脏自身兼有阴阳之性，肺虚损病证也有偏于阴证和偏于阳证之分。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中张仲景列虚寒性肺痿甘草干姜汤证，即是偏于阳虚者，而虚热性肺痿、咳嗽上气之麦门冬汤证者，便是偏于阴虚的类型。因此肺的虚损不足，势必会影响肺阴阳的动态平衡。

半夏生于夏至阴阳交变之时，夏至之后阳降阴升。四季变化是连续的、渐变的，是在原有基础上发展的，没有温暖也无所谓寒冷，没有生长也无所谓收藏。正如《素问·至真要大论篇》云：“故《大要》曰：彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。谨按四维，斥候皆归。其终可见，其始可知。”人与天地之气相应，心气通于夏，肺气通于秋，肾气通于冬。可见秋气乃夏冬之媒，则肺气乃心肾之媒。肺乃阳中之阴，其气可引阳达阴。半夏味辛属阳，又有下气的作用，入肺经，正可顺应肺气之势，助肺气引阳入阴，以达到调和阴阳的作用。

5 《金匮要略》“补气加半夏”之法的例证

张仲景立黄芪建中汤“补气加半夏”之法，在《金匮要略》其他补气方中也均有体现。黄芪建中汤中黄芪为补气之要药，归脾肺二经，重在补脾肺之气，与小建中汤相伍补中焦之阴阳益脾肺之气，加下气之半夏调畅气机，使其补而不滞，以助肺气恢复。除黄芪之外，补气方中张仲景还常用人参与半夏配伍。在《伤寒论》与《金匮要略》中半夏和人参同用者就有十八方，如麦门冬汤。喻昌在《医门法律》中比较了麦门冬汤与黄芪建中汤，指出麦门冬汤“于大建中气大生津液队中。增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功，擅古今未有之奇矣”[9]307—308！喻嘉言认为麦门冬汤取小建中汤之意，其“大逆上气”乃肺气虚损、气化不利、气阴两伤所致。故用麦门冬滋阴生津，人参健脾补肺为“补气第一要药”，甘草、粳米、大枣培土生金；而黄芪建中汤中黄芪甘温补气，小建中汤补益脾胃、益气生血、调和阴阳。两者方药在疗“肺虚损不足”时，均有“培土生金”之法，均以半夏与补气药相配伍，所以二者在治法方药上有着异曲同工之妙。又如治疗呕吐胃反病的大半夏汤。《金匮要略心典》云：“胃反呕吐者，胃虚不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脉本下行，虚则反逆也。故以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中”[10]，胃气与肺气相应，以降为和。半夏与人参配伍，顺应肺胃之气，降逆止呕的同时调畅气机，使人参补而不滞。同样，在半夏泻心汤、小柴胡汤、竹叶汤、泽漆汤、温经汤、干姜人参半夏丸等中，也有半夏与人参配伍亦是此意[11]。

后世医家继承了张仲景“补气加半夏”之法，使半夏与补气药配伍均有显效。如全国首批名老中医“董氏儿科”第三代传人董廷瑶，运用此法治疗7岁腹痛患儿。该患儿二三年来时有阵发性腹痛，近40 d来尤为加剧，表现为日夜腹痛，每餐拒食，仅喜热饮，彻夜难眠，精神疲惫，面色苍白，腹膨而软，二脉沉细而数，舌苔薄白。一诊：董廷瑶拟小建中汤温中补虚，和里缓急。二诊：原方桂枝易桂心加陈皮、沉香曲2剂。三诊：拟黄芪建中汤加半夏3剂，服药后汗止便调[12]。该患儿中焦虚寒，土虚木乘，故长期腹中时痛，时发时止，喜温喜按。中焦虚寒，化源不足，阴阳俱虚。二诊服药后存在大便略带酸臭、夜眠汗出较多、舌淡苔薄腻等症状，此时患儿在脾胃阴阳两虚的基础上偏于气虚且卫阳不固。三诊拟黄芪建中汤加半夏收功。患儿长期中焦虚寒必然会导致土不生金，肺脏虚损。儿童本就脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，故此处黄芪建中汤加半夏，正符合“及疗肺虚损不足,补气加半夏”之说。

又有医家彭宪彰在其所著的《叶氏医案存真疏注》中记载运用此法治疗肺虚咳嗽的案例。患者薛某，男，59岁，主诉咳嗽反复发作已几年。近几天咳嗽加剧，咳吐泡痰，胸满，饮食减少，口淡无味，形体消瘦舌苔薄白，质淡红，脉缓无力，二便正常。处方拟黄芪建中汤加半夏4剂[13]。患者中焦脾胃阴阳不足导致肺气不足、脾肺气虚，从而影响水湿运化而生痰涎。彭宪彰并非侧重止咳化痰，而是以黄芪建中汤加半夏治之，重在补益脾胃以达培土生金之效。