陈宏道,丁一帆，谢师旅，左世国，冷文飞 ，蒋晓凤*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江中医院，重庆 408300)

干眼是眼科的常见病,是因为泪液的量或质异常而导致的眼表面损害和泪膜不稳定而引起眼部不适,临床表现为眼部干涩、视力下降、烧灼感、异物感的眼表炎症[1]。干燥综合征是一种以累及泪腺和唾液腺等外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病[2]。临床除有泪腺和唾液腺受损功能下降而出现眼干、口干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。针对眼干的治疗，目前西医治疗方法是局部应用人工泪液，但需长期应用，且临床疗效不甚理想[3]。中医药通过辨证和辨病相结合，通过调整人体异常的免疫功能，治疗干燥综合征干眼有良好疗效，但目前尚缺乏多中心、大样本的临床试验，为进一步明确中医药治疗本病的临床疗效，本研究运用Meta分析方法系统评价中医药治疗干燥综合征干眼的疗效，为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

通过中国知网、维普、万方、SinoMed以及PubMed外文数据库检索从建库到2021年3月的文献。中文检索词包括：“中医药”“干燥综合征”“干眼症”“干眼”“眼干”等；英文检索词包括：“traditional chinese medicine”“Sjögren’s syndrome”“SS”“dry eye”等。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①纳入文献符合干眼临床诊疗专家共识标准[4]，同时符合干燥综合征标准[5]；②研究方法为随机对照试验的文献；③干预措施: 对照组用西药治疗；试验组单用中药治疗或在对照组基础上联合中医药治疗。

排除标准：①发表重复的文献；②个案、动物研究和综述类文献；③不符合随机对照试验的文献；④伴有其他疾病或者由其他疾病所致干眼。

1.3 文献筛选与质量评价

由2位研究人员依照标准对检索的文献进行独立筛选，意见不一致时通过讨论或由第三方协助裁定，并决定最终纳入文献。文献质量按照Cochrane风险评价表评价。

1.4 统计学方法

通过RevMan5.3软件进行Meta分析：当纳入的各研究间具有同质性时(即P>0.1或I2≤50%)，采用固定效应模型；当研究结果间具有异质性时(即P<0.1或I2>50%)，选用随机效应模型。分类变量采用比值比(OR)，连续性变量采用均方差(MD)，用95%CI表示各效应量[6]。用漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

共检索出相关文献629篇，按照标准最终纳入14篇文献[7-20]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征

纳入的14篇文献总病例数1 118例，其中试验组566例，对照组552例。其基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价

文献质量应用Cochrane风险评价表评价。随机化方法，2篇采用随机数字表法，3篇分别采用双色球、症状均衡、多阶段随机方法，评为低风险；8篇仅提及随机但未介绍具体方法，评为未知风险；1篇采用治疗方案随机评为高风险。分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估采用盲法，14项研究均未提及，评为未知风险。结果数据的完整性：10项研究无病例脱落，评为低风险；4项研究出现病例脱落，评为高风险。选择性报告研究结果，所有研究均完整报道了观察指标，评为低风险。其他偏倚来源：14项研究均未提及，评为未知风险。质量评价显示纳入的研究质量较低，见图2-图3。

2.4 Meta分析

2.4.1 总有效率 纳入文献10篇[7-10，12-18]，793个研究对象，合并分析总异质性较小(P=0.89，I2=0%)，故分析用固定效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能明显提高总有效率(OR=3.85，95%CI[2.67，5.55]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义，见图 4。

表1 纳入研究的基本特征

图2 偏倚风险条形图

图3 偏倚风险

图4 中医药治疗干燥综合征干眼的总有效率Meta分析

2.4.2 干眼症状评分 纳入9篇文献[7，12-16，18-20]，671个研究对象，合并分析显示存在异质性(P=0.003，I2=65%)，对各研究行敏感性分析，未找出明显的异质性来源，故分析用随机效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能明显降低干眼症状评分(MD=-0.89，95%CI[-1.25，-0.35]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义，见图 5。

图5 中医药治疗干燥综合征干眼的症状评分Meta分析

2.4.3 干眼VAS评分 纳入8篇文献[7-9，11-13，16，20]，505个研究对象。合并分析显示存在异质性(P<0.000 01，I2=98%)，对各研究行敏感性分析，未找出明显的异质性来源，故分析用随机效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能降低干眼VAS评分(MD=-1.04，95%CI[-1.50，-0.58]，P<0.000 01)，差异有统计学意义，见图 6。

图6 中医药治疗干燥综合征干眼的VAS评分Meta分析

2.4.4 泪液分泌量 纳入10篇文献[7，9，11-16，18-19]，830个研究对象。合并分析显示存在异质性(P<0.000 01，I2=89%)，对各研究行敏感性分析，未找出明显的异质性来源，故分析用随机效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能增加泪液分泌量(MD=0.77，95%CI[0.06，1.48]，P=0.03)，差异具有统计学意义，见图 7。

图7 中医药治疗干燥综合征干眼的泪液分泌量Meta分析

2.4.5 泪膜破裂时间 纳入3篇文献[14-15，19]，254个研究对象。合并分析显示异质性较小(P=0.88，I2=0%)，故分析用固定效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能延长泪膜破裂时间(MD=2.09，95%CI[1.62，2.56]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义，见图 8。

图8 中医药治疗干燥综合征干眼的泪膜破裂时间Meta分析

2.4.6 角膜荧光染色 纳入2篇文献[14，19]，178个研究对象。合并分析显示存在异质性(P<0.000 01，I2=97%)，对各研究行敏感性分析，未找出明显的异质性来源，故分析用随机效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能改善角膜荧光染色(MD=-1.82，95%CI[-3.15，-0.49]，P=0.007)，差异具有统计学意义，见图 9。

图9 中医药治疗干燥综合征干眼的角膜荧光染色Meta分析

2.4.7 IgG 纳入6篇文献[7，9-12，16]，575个研究对象。合并分析显示异质性较小(P=0.08，I2=50%)，故分析用固定效应模型。结果显示：中医药治疗干燥综合征干眼能降低IgG水平(MD=-1.76，95%CI[-2.48，-1.04]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义，见图 10。

图10 中医药治疗干燥综合征干眼的IgG Meta分析

2.5 发表偏倚分析

应用Revman5.3对纳入文献通过绘制漏斗图进行偏倚风险评估。以总有效率为评价指标，结果表明漏斗图大致对称，提示发表偏倚尚能接受，见图11。

图11 中医药治疗干燥综合征干眼的总有效率漏斗图

3 讨论

干眼属中医“神水将枯”“干涩昏花”“白涩症”等范畴[22]。《目经大成》曰：“此症轮廓无伤, 但视而昏花, 开闭则干涩异常”，《证治准绳》曰：“视珠外神水干涩而不莹润”。自路志正将干燥综合征称为“燥痹”以后，现代多数中医将干燥综合征归属于“燥痹”范畴，干眼是干燥综合征的常见症状，因津液亏损、失却濡润而成，还可因气虚不能化津或瘀血阻络，以致津液敷布障碍导致干眼[22]。

中医药治疗干燥综合征干眼有中药内服、外敷、熏蒸、针灸等多种治疗方法，具有辨病和辨证相结合的优势，在缓解眼干症状方面疗效显著，能改善异常的免疫功能，除了近期疗效肯定，在远期疗效方面较单用西药治疗的效果稳定。本研究提示，中医药治疗干燥综合征干眼具有良好疗效，临床可作为参考，增加对中医药治疗本病的应用。临床上如果干燥综合征干眼仅表现为眼干症状，单用中医药治疗就能获得良好的疗效；如果合并其他的自身免疫病或发生了系统性损害，如肺间质病变、血管炎、高免疫球蛋白血症等，可在应用免疫抑制剂或西药皮质激素治疗的基础上，配合中医辨证论治，不仅可改善症状、巩固疗效、控制病情、减少西药的用量，还可减轻西药的毒副作用。

此次Meta分析结果表明，中医药能明显提高总有效率，改善干眼症状评分、干眼VAS评分、泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜荧光染色、IgG。因此，中医药单用或联合西药治疗干燥综合征干眼疗效显著，中西药物合用可增强协同作用，提高临床疗效，降低药物的毒副作用。本研究有不足之处，如纳入文献的分配隐藏、盲法处理等不清楚，大部分随机分配方法描述不详，因此纳入研究的高质量文献较少；受文献质量的影响，本Meta分析存在局限性，临床试验的设计应做到随机分配、分配隐藏、详细记录试验过程中的重要信息；临床研究应选用国际公认的不利指标，例如恶化率和致残率等重要结局指标，增加对疗效的说明力度；多系统受累是本病治疗的难点，本病早期应用中药治疗能否防治其出现多器官、多系统损害，临床工作者可增加对此方面进行研究；希望更多的临床研究者应用严格的研究方法对中医药治疗干燥综合征干眼疗效的观察，以期报导更高质量的临床观察文献。