刘佳玉，折 哲，石克华

(上海中医药大学附属上海市中医医院 肺病科，上海 200071)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床的常见病、多发病，是一类属于慢性气道炎症性的疾病。病原体感染是一种常见的引发慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要因素，急性加重时气道炎症处于异常敏感期，活化的淋巴细胞和中性粒细胞产生并释放各种炎症因子[1-3]，其中以白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表现最活跃。机体的固有免疫是抗病原体感染的第一道防线，气道炎症反应加剧和机体免疫功能紊乱是COPD发生和发展的重要因素。Toll样受体(Toll-like receptors，TLRs)是人体内最重要的膜识别受体(PRRs)，可通过识别病原体特有的多种PAMP来介导固有免疫细胞的活化，它们参与了固有免疫和调节适应性免疫的激活，参与了危险信号的识别以及损伤和死亡细胞的清除，参与了炎症诱导，并参与了病理损伤。因此，炎症因子与TOLL受体的相关性研究逐渐成为COPD研究的新热点。

目前西医治疗AECOPD主要以抗感染、抗炎、扩张气道、氧疗、机械通气治疗为主，但长期反复使用抗生素易产生细菌的耐药性，反复使用糖皮质激素亦增加了药物的副作用。中医药治疗AECOPD具有良好的临床基础，不仅可有效缓解主要症状，获得理想的临床结果，还可缩短治疗时间、降低抗生素的使用量，成为常规治疗的重要辅助手段；并且中药制剂简验便廉，在减轻抗生素副作用的同时降低社会经济负担，提高患者的生活质量，是COPD患者可选择的一种长期治疗方式。清肺颗粒是我院研制的治疗肺系咳喘病证属痰热郁肺的经验方，有30多年的临床应用史，全方具有清肺化痰、止咳平喘的功效。本研究从减轻气道炎症反应、调节机体固有免疫等方面探讨清肺颗粒的作用机制，通过评价其治疗AECOPD的临床疗效，为中医药的临床推广提供客观依据，现将临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年7月-2017年2月上海中医药大学附属上海市中医医院呼吸科收治的AECOPD患者120例，所有患者入组时均接受肺功能检查和胸部X线检查确诊。将120例患者随机分为两组，每组各60例，最终有108例患者完成临床研究；其中治疗组有4例未完成血液检测、有1例患者未按照要求服用药物，共有55例完成本研究，包括男48例、女7例，年龄57～75岁，平均(65.45±5.45)岁，平均病程(3.39±3.19)年；对照组有5例未完成血液检测、有2例患者未按照要求服用药物，共有53例完成本研究，包括男49例、女4例，年龄48～75岁，平均(64.92±6.18)岁，平均病程(3.50±3.17)年。经统计学分析，两组患者在性别、病程、年龄等一般资料上无统计学差异，具有可比性。

1.2 诊断和纳入、排除标准

1.2.1 西医诊断标准 ①依据吸烟等理化因素、临床症状、体征及实验室检查等进行诊断。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆气流受限。有的患者并无咳、痰、喘(或气短)等临床症状，仅肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，在排除其他疾患后，也可满足COPD的诊断[4]；②AECOPD是指在短时间内患者原有症状(咳、痰、喘或气短)等明显加剧，痰量增多，呈黏液脓性或脓性，可伴发热等。

1.2.2 中医诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》[5]与《慢性阻塞性疾病中医证候诊断标准》[6]中的相关标准，中医辨证属痰热郁肺证，症状见：咳嗽、咯痰(白黏或黄稠)、喘息和(或)胸闷、口干苦、身热、便秘等，舌质红或暗红，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦滑数。

1.2.3 纳入标准 ①符合AECOPD的西医诊断标准；②符合中医(痰热郁肺证)的诊断标准；③COPD综合评估分组属B组和C组的患者；④年龄18～75岁的患者；⑤能接受本治疗方案并配合完成临床观察的患者；⑥入组前2天内未使用过止咳化痰类中药制剂的患者。入组患者都自愿签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①合并支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺间质疾病、肺结核、肺癌或其他肺部疾病；②COPD稳定期患者；③合并有严重心血管、脑血管、肝肾和造血系统等疾病的患者；④准备怀孕、已怀孕以及哺乳期女性；⑤对本研究药物中的已知成分过敏或过敏体质者；⑥精神上或法律上有残疾的患者。

2 治疗方法

西医基础治疗：依据病情使用2015年版GOLD指南推荐的药物治疗。其中包括抗感染(选择喹诺酮类、二代头孢菌素类抗生素为主，再根据痰培养和药敏定量试验的结果进行调整)、吸氧、平喘、祛痰、止咳、辅助机械通气等西医治疗。

治疗组治疗：在西医基础治疗上加服清肺颗粒，药物组成：桑白皮9 g，前胡9 g，蒲公英15 g，开金锁15 g，地龙9 g，黄芩9 g，陈皮6 g。1剂/d，温水溶解，分早晚各1次饭后服。

对照组治疗：在西医基础治疗上加服由我院制剂室提供的清肺颗粒模拟剂，1剂/d，温水溶解，分早晚各1次饭后服。两组患者的治疗时间均为10 d。

3 观察指标

3.1 中医证侯疗效

参照郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》(2002年5月第二版)制定，包括：临床控制：临床症状和体征大部分消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状和体征明显好转，证候积分减少≥70%；有效：临床症状和体征好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状和体征未见好转或加重，证候积分减少<30%。中医症候积分=(治疗前症候积分-治疗后症候积分)/治疗前症候积分×100%。

记录治疗前后两组患者的主症(咳、痰、喘)，依据症状轻重分为重度、中度、轻度、无，依次分别计9、6、3、0分。

3.2 血清IL-6、IL-8、TNF-α水平

应用双抗夹心ELISA酶联免疫吸附法进行测定。

3.3 外周血TLR2、TLR4表达

应用实时荧光定量PCR检测进行测定。

3.4 安全性观察

检测治疗前后患者的血常规、肝肾功能、尿常规、心电图，并如实填写病例观察表，如有不良反应要同时记入。

4 统计分析

5 结果

5.1 中医证侯疗效比较

治疗后治疗组的有效率为90.91%，对照组的有效率为73.58%；两组中医证侯疗效比较，差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 两组中医证候疗效比较 (n)

5.2 主症积分比较

经Mann-WhitneyU秩和检验，两组治疗前后的主症积分组内比较，有统计学差异，P<0.05；两组治疗后组间比较，亦有统计学差异，P<0.05。见表2。

5.3 血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较

经Mann-WhitneyU秩和检验，两组治疗前后的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平组内比较，有统计学差异，P<0.05；两组治疗后组间比较，有统计学差异，P<0.05。见表3。

表2 两组治疗前后主症积分比较 分)

表3 两组治疗前后患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较

5.4 外周血TLR2、TLR4水平比较

经Mann-WhitneyU秩和检验，两组治疗前后患者外周血TLR2、TLR4水平组内比较，均有统计学差异，P<0.05；经t检验，两组治疗后组间比较，有统计学差异，P<0.05。见表4。

表4 两组治疗前后患者的外周血TLR2、TLR4水平比较

5.5 血清炎症因子水平与Toll样受体水平相关性分析

经Spearman相关性分析，108例患者治疗前血清IL-6、IL-8、TNF-α水平与TLR2、TLR4均具有相关性(P<0.05)，且呈负相关(r<0)。见表5。

表5 患者血清炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α水平和TLRs水平的相关性分析

5.6 安全性评价

两组患者在治疗后进行常规检查(心电图、肝肾功能、尿常规、血常规)，均未出现明显异常改变。

6 讨论

慢阻肺(COPD)是一种可防治的呼吸系统疾病，其特征是持续的呼吸道症状和不可逆性气流受限，通常是由于患者暴露于有害颗粒或气体中，引起气道和/或肺泡异常[7]。COPD虽常与肺脏相关，但也能引起明显的全身反应[8]。现代流行病学调查发现COPD的发病率在逐年上升，而且死亡率也呈递增趋势，据世界卫生组织(WHO)统计，COPD 已在2020年成为世界第3大死亡原因，其经济负担也跃升为世界第5位，我国COPD 疾病的经济负担跃居第1位[9]，据推测，至2030年，我国每年大约有300万死于该疾病，2 000万至3 000万人因患COPD而致残[10]。

COPD的发生与吸烟、空气污染、反复呼吸道感染等因素有关，但其发病机制尚未完全明确，目前普遍认为慢性炎症损伤[11-12]、肺部蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡[13-14]、氧化应激系统平衡失调[15]及肺组织上皮细胞和内皮细胞加速凋亡[16]在COPD发生发展过程中有重要作用。COPD的发病机制较为复杂，气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是其特征性改变。气道慢性炎症以T淋巴细胞、肺巨噬细胞和中性粒细胞浸润为主，可释放多种炎症介质和细胞因子，破坏肺的正常组织结构并能促进机体的炎症反应，是导致气流阻塞、引起COPD急性加重的主要原因[17]。因此，众多炎症因子(如IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ)逐渐成为该病新的研究热点。IL-6作为重要炎症因子参与了COPD的发生、发展过程，与肺功能关系密切，可作为COPD 病情分期的一项辅助性指标[18]。IL-8是CXC细胞因子超家族中的一员，在脂多糖、TNF-α刺激下由巨噬细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等分泌。IL-8是一种促炎因子，可直接参与炎症反应，气道慢性炎症发生发展的免疫机制可能是IL-8的持续性升高。巨噬细胞和单核细胞共同产生TNF-α，是一种前炎症细胞因子，其广泛的生物活性可促使IL-8的合成和释放，在COPD的慢性炎症反应中居核心地位[19]。由于慢性非特异性炎症反应长期存在于COPD 患者的气道内，血清炎症因子TNF-α在体内的含量可明显增多，与IL-2、IL-6、IL-8等炎症因子共同参与机体病理损伤。COPD急性加重时，激活的巨噬细胞产生TNF-α，促进炎症细胞的浸润、游走以及黏附，引起急性肺组织损伤，使气道炎症反应加剧，气道结构重塑，增加气道阻力，导致肺功能进一步恶化[20]，严重者可抑制心肌及肺部组织细胞，诱发多脏器功能衰竭[21]。TLRs主要表达于树突状细胞、B细胞、巨噬细胞和某些T细胞等免疫细胞中，可以同型或异型二聚体的形式存在，如TLR1/TLR2、TLR2/TLR4等。TLR2和TLR4是目前发现的10多种TLR中研究较多的两种，细菌脂多糖和脂蛋白均能被TLR2和TLR4 识别。TLR2能够和葡萄球菌中的肽聚糖结合，释放自体活性物质之一的组胺，并促使 IL-4、IL-5、IL-6、IL-13 和TNF-α等炎症细胞因子的合成，使其分泌增多，诱导以TLR2细胞为主的气道慢性炎症反应，增强TLR1型免疫应答，控制由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染。TLR4能够与革兰阴性菌的脂多糖相结合，诱导肥大细胞活化，导致IL-6、IL-13、TNF-α等炎症细胞因子分泌增加，进而介导以TLR1细胞为主的气道慢性炎症反应，它们通过和RIG-I受体识别并结合病毒来源的单链RNA，促使位于其下游信号通路中的转录因子IRF3/7和NF-κβ活化，分泌更多的炎症细胞因子[22-23]，从而消灭病原体[24-25]。

中医并无慢阻肺(COPD)这个病名，但《黄帝内经》《景岳全书》等古籍均有对该病的描述和认识。从慢阻肺的发病特点及临床症状来看，可将其归属于中医学“咳嗽、痰饮、喘证、肺胀”等范畴。COPD初期仅表现为咳嗽，因其具有反复发作、迁延难愈的临床特点，故可将其归属于内伤咳嗽范畴；当病情逐渐发展，肺功能不可逆性下降，出现喘息气短、活动后气急气促等一系列症状时，则可归属于喘证范畴；当疾病发展到后期，影像学上表现为多发肺大泡形成、肺气肿时，则可归属于肺胀范畴。《灵枢·胀论》言：“肺胀者，虚满而喘咳。”肺胀属本虚标实之证，急性加重期多以痰热郁肺、外邪束表为主，缓解期以肺脾肾亏虚为主。有研究显示，清肺颗粒联合西药治疗慢支急发痰热郁肺证，能减轻患者的咳、痰、喘等临床症状，提高临床疗效[26]。有研究亦证实，应用清肺化痰法配合西医治疗较单纯西医治疗能更好改善患者临床症状，起效迅速[27]。

清肺颗粒处方是我院呼吸科治疗肺系咳喘疾病证属痰热郁肺的经验方，该方由桑白皮、蒲公英、开金锁、黄芩、前胡、地龙、陈皮组成。清肺颗粒虽仅有七味药材，但组方严谨合理，药味精良，且均属常用药，无昂贵药材和有毒性药材，可长期使用，安全可靠。桑白皮与蒲公英共为君药，具有清热定喘、祛痰止咳之功效，且桑白皮性味甘寒，能够抵消黄芩的燥热之性，清热泻肺之余无燥热伤阴之弊，尤其适用于肺热咳喘；黄芩、蒲公英清热解毒，兼有止咳化痰之功，两者均具苦寒之性，易致脾胃虚寒，脾胃为后天之本，气血生化之源，为了避免大量苦寒药伤及脾胃，故辅佐性温之陈皮，助脾胃化生气血，为佐药；久病入络，地龙清热平喘且能通络；诸药共奏清热止咳祛痰平喘之效。现代药理研究表明桑白皮具有抗炎、镇咳、祛痰、平喘等作用[28]；蒲公英属广谱“中药抗菌药”，可抑制各种细菌、真菌、病毒、螺旋体等，另外蒲公英的煎剂具有促进免疫的作用，在体外能明显提高人淋巴细胞的转化率。严晶等[29]通过总结大量文献，发现金荞麦可显著改善呼吸道症状，具有较强的抗炎功效，其主要机制可能与抑制血清中的TNF-α因子，增强固有免疫有关。现代药理研究表明，黄芩煎剂不仅能抑制各种细菌的生长，且能使病毒灭活。前胡主要有祛痰、镇咳、平喘、抗炎等一系列药理作用。地龙能增强巨噬细胞免疫活性，增强其吞噬功能，减少炎症反应时间，具有抗炎及免疫调节作用。陈皮挥发油及生物碱具有抗炎、平喘、祛痰等作用。综上所述，清肺颗粒堪称天然的“中药抗生素”，能够抑制及杀灭慢性阻塞性肺疾病急性加重期常见的多种细菌和病毒，抑制感染的进一步发展，同时还有祛痰、止咳、平喘、抗过敏、增强机体免疫力等作用，能够从多个方面治疗慢性阻塞性肺疾病，缓解临床症状，减轻气道炎症反应，提高AECOPD患者的免疫能力。

本研究结果显示，清肺颗粒配合西医治疗AECOPD痰热郁肺证患者，能显著缓解患者咳、痰、喘症状，提高临床疗效，在降低气道炎症反应的同时有效调节机体固有免疫力，临床应用安全。