刘 昕 汪世存 张依凡倪 明 潘 博 展凤麟石 琴

安徽省中国科学技术大学附属第一医院PET/CT中心 (安徽 合肥 230001)

皮肤淋巴瘤(cutaneous lymphoma)是皮肤中恶性T或B淋巴细胞增生引起皮肤损害的一种疾病[1]。可分为起病时只累及皮肤，其他部位均未出现异常的皮肤原发性淋巴瘤(Primary cutaneous lymphoma，PCL)和淋巴结或其他脏器的原发淋巴瘤，后病灶进展累及皮肤的继发性皮肤淋巴瘤。原发性皮肤淋巴瘤是结外淋巴瘤最为常见的部位之一，以T细胞为主，占75%～80%[2]。18F-FDG PET/CT应用于淋巴瘤的诊断、分期及疗效监测已得到广泛的共识，但对皮肤淋巴瘤的报道及文献暂时不多，本研究旨在分析皮肤淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表现以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2020年8月在我院经手术或活检病理证实，出现皮肤损害，治疗前行18F-FDG PET/CT检查的14例淋巴瘤患者资料。其中男性9例，女性5例，年龄15～73岁，中位年龄51.5岁。病理分别类型为：NK/T细胞淋巴瘤5例，外周T细胞淋巴瘤2例，皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤1例，渐变性大细胞淋巴瘤1例，弥漫大B细胞淋巴瘤3例，套细胞淋巴瘤1例,边缘B细胞淋巴瘤1例。头面部、躯干、四肢为皮损主要部位，皮损临床表现：局部肿胀者10例，皮肤表面温度升高者5例，皮损破溃者4例，皮损伴疼痛者4例，伴瘙痒4例。所有患者资料参见表1。

表1 18F-FDG PET/CT检查的皮肤淋巴瘤患者资料

续表1

续表1

1.2 仪器及方法18F-FDG PET/CT扫描：采用德国Siemens Biography Sensation 16型PET/CT显像仪。18F-FDG由Siemens Eclipse RD型回旋加速器及正电子放射性药物合成模块FDG 1或ALL IN ONE自动合成，放化纯度＞95%。检查前患者空腹6h以上，血糖水平达到正常范围后，静脉注射18F-FDG 3.7～7.4MBq/kg(0.1～0.2 mCi/kg)，安静休息40min后排空小便，再饮水500mL充盈胃部后行全身显像，体部扫描范围从眼眶中部至股骨上段，根据不同情况双上肢上举或下垂放于身体两侧，根据患者身高一般扫描7～8个床位，2.0min/床位；部分患者行双下肢扫描，扫描范围包括整个双下肢，一般根据下肢长度扫描6～7床位，1.5min/床位。CT扫描参数为120kV，100mA，层厚5mm，间隔5mm，螺距1.0。图像重建采用有序子集最大期望迭代法，重建层厚5mm，PET图像衰减矫正采用CT扫描数据。PET图像与CT图像自动生成在Wizard副台工作站，用Mutislice软件融合，进行帧对帧图像对位融合显示，获得横断面、矢状面、冠状面的PET、CT图像及融合图像。

1.3 图像分析由2名3年以上主治医师分别对图像分析，意见不一致时由科室讨论决定。观察CT所示皮肤病变的形态、分布、与邻近组织的关系以及病灶的FDG代谢情况，同时观察脾脏、骨骼、淋巴结及其他脏器的受累情况。利用感兴趣体积(volumn of interest，VOI)测病变部位的最大标准化摄取值(standardized uptake value，SUVmax)。

1.4 统计学分析统计学分析采用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料均以(±s)，所有统计学检验，均以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

14例患者皮肤病灶均为多发，主要分布于面部、躯干及四肢皮下，CT上皮损形态以絮状、斑片状、结节状、团块状为主，其中絮状者4例，斑片状11例，结节状10例，团块状7例。病灶边界不清者6例，7 例伴有皮肤增厚，所有皮损或皮下结节均不伴钙化。所有患者皮损部位均伴有放射性摄取不同程度增高，SUVmax5.47～26.76，平均值 12.72±7.26。(图1～图7)

图1～图4 男，55岁，NK/T细胞淋巴瘤。图1～图2 PET/CT全身最大密度投影图提示全身皮肤多发斑片状、结节状放射性摄取增高灶，另见鼻咽后壁及上颚结节状放射性摄取增高灶。图3～图4 横断位见全身皮下多发斑片状、絮状软组织影，部分病灶边界欠清，部分病灶临近皮肤明显增厚，病灶均伴FDG代谢增高，SUVmax12.38。图5～图7 男，73岁，边缘区B细胞淋巴瘤。图5 PET/CT全身最大密度投影图提示躯干部皮下多发结节状、团块状放射性摄取增高灶。图6～图7 横断位见躯干部皮下多发结节状、团块状软组织影，病灶边界尚清晰，SUVmax10.10。

除了皮肤病灶外，淋巴结受累的13例，累及顺序依次为：腮腺区、颈部、锁骨上、腋窝、纵隔及双肺门、内乳、心膈脚、腹腔、腹膜后、盆腔、腹股沟区、四肢皮下淋巴结(SUVmax3.36～28.06)；脾脏受累的6例，脾脏肿大但放射性摄取未见异常增高的3例，脾肿大伴放射性摄取均匀或不均匀增高的3例(SUVmax5.9～12.4)；骨骼受累的7例，全身多发骨骼结节状、团块状代谢增高的4例，全身骨骼弥漫性代谢增高的3例(SUVmax6.42～23.92)；副鼻窦、口鼻腔受累的5例(SUVmax8.89～21.67)；甲状腺受累2例(SUVmax19.99～24.02)；肺部受累5例(SUVmax5.24～21.95)；乳腺受累2例(SUV max 3.94～21.48)；心包受累2例(SUVmax12.68～14.10)；肝脏受累2例(SUVmax4.64～11.84)；胰腺受累2例(SUVmax11.30～22.49)；胃肠道受累2例(SUVmax11.30～13.15)，肾脏受累2例(SUVmax6.17～11.51)；肾上腺受累2例(SUVmax5.28～8.39)，附件受累1例(SUVmax17.79)，睾丸受累1例(SUVmax16.02)，胸、腹膜受累6例(SUVmax4.19～25.34)。

3 讨 论

皮肤淋巴瘤是以皮肤损害为主要表现的恶性淋巴瘤，对于皮肤淋巴瘤的治疗，若病灶较局限，则以局部手术切除、放射治疗、激素治疗等为主，而对于病变分布较广泛的皮肤淋巴瘤而言，化学药物治疗仍然是首选方法[3-4]。因此准确分期，对确定病变程度、制定治疗方案、评估预后至关重要。常规影像手段对皮肤淋巴瘤的显示存在一定缺陷，PET/CT实现了CT形态学及PET功能代谢的融合，将两种成像技术优势互补，大大提高了诊断的准确度。18F-FDG PET/CT越来越广泛地应用于肿瘤、炎症、风湿免疫疾病及不明原因发热等的临床实践[5-7]，在淋巴瘤的诊断、分期、疗效评价等方面更是获得了广泛的共识。

Henninger等[8]的研究显示，FDG PET对恶性淋巴瘤检测的敏感性和特异性分别为94%、91%，而CT为90%和76%。在皮肤淋巴瘤方面，Liu Chang等[9]对39例出现皮肤损害的NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)患者的18F-FDG PET/CT显像结果及传统分期方法进行了对比，得出18F-FDG PET/CT检查结果最终的阳性率为96.0%，且18F-FDG PET/CT扫描在检测皮肤和皮肤外恶性病变方面比传统分期方法更成功。本组患者无论是皮肤病灶还是除皮肤以外受累淋巴结、脏器病灶检出率均为100%，与文献报道体现出了很好的一致性。

戴娜等[10]分析了17例皮肤淋巴瘤患者的PET/CT显像资料，皮损在CT上表现为全身任何部位的皮肤或皮下絮状、片状或结节状软组织影，部分伴皮肤增厚，皮损边界多不清晰，均无钙化。除1例伴浆细胞分化的边缘区淋巴瘤表现为部分皮肤结节FDG代谢增高外，其余患者皮肤病灶均有不同程度FDG代谢增高；华逢春等[11]报道了12例皮肤淋巴瘤患者，未经治疗组6例患者PET均有阳性病变，但2例患者皮损或皮下结节无FDG摄取。 本组患者皮肤病灶均为多发，主要为斑片状、絮状、结节状、团块状，边界欠清晰的病灶形态，以斑片状及絮状为主，且此类病灶易造成相邻皮肤的增厚。所有皮肤病灶均表现为不同程度的FDG代谢增高，并未出现FDG代谢不高的皮损，考虑可能与皮肤病变的严重程度、皮损深度及范围、淋巴瘤的病理类型相关。

文献报道18F-FDG PET/CT对于霍奇金淋巴瘤和侵袭性非霍奇金淋巴瘤(如弥漫大B细胞淋巴瘤，高级别滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤)的检出率高达98%～100%，而低级别滤泡性淋巴瘤和边缘区淋巴瘤检出率为只有40%～67%[12]，Hana Feuerman等[13]研究指出PET/CT检测大细胞、侵袭性、原发性皮肤B细胞淋巴瘤皮肤病变的敏感性高，如原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型；但对于惰性、小细胞性，如原发性皮肤边缘区B细胞淋巴瘤和原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤，其敏感性较低。本组14例患者中，此种检出率差异体现得不够明显，唯一一例边缘区B细胞淋巴瘤的患者，皮损及其他淋巴结、脏器病变的SUV值均较高。反倒是一例皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤的多个肿大淋巴结病灶中，仅有部分病灶FDG代谢轻度增高。考虑可能与样本含量较少，多数患者均为高级别、侵袭性、大细胞性淋巴瘤，另外低级别及边缘区淋巴瘤患者的PET/CT表现可能具有个体差异及少数特例相关。

因此，对于一些PET/CT敏感性较低的淋巴瘤类型，需要更加具有优势的显像手段。Sauter等和Hakozaki等[14-15]报道了18F-FDG PET/MRI在皮肤疾病中的应用，18F-FDG PET/MRI显示了这些皮肤疾病的组织学特征。由此可推断，在皮肤淋巴瘤患者的检查中，应用18F-FDG PET/MRI全身检查对皮肤淋巴瘤应该具有更大的优势，其在皮肤淋巴瘤患者中的价值需要在未来的研究中进一步评估。

总的来说，18F-FDG PET/CT显像有助于评估皮肤淋巴瘤患者的皮肤、淋巴结、脏器受累及放射性分布情况，具有重要的诊断价值和一定的鉴别诊断价值。本研究亦有不足之处，一是样本量小，在淋巴瘤各种类型的分布不均衡，二是属于回顾性研究，今后期待更大样本的前瞻性研究。