秦祥成，汤春波，周酉枫，齐勇，汪静娜，周永

（宁波市泌尿肾病医院 泌尿外科，浙江 宁波 315100）

随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗肾结石的重要手段之一，肾出血为PCNL术后常见的并发症[1-2]。超 声 造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）操作简单、安全，能在较短时间内多次重复操作，可用于腹腔实质脏器活动性出血的诊断，包括：PCNL活动性出血的随访监测。本研究探讨CEUS监测PCNL术后出血的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月－2020年9月该院完成PCNL 的患者1 141例，回顾性分析22例接受超选择性肾动脉栓塞术的患者的临床资料。患者一般资料见附表。22例患者中，男20 例，女2 例；年龄33～66 岁，平均（48.30±9.00） 岁；体重指数（body mass index，BMI）18.02～28.60 kg/m2，平均（23.46±3.13）kg/m2；血红蛋白下降16～89 g/L，平均（51.50±20.64）g/L；合并高血压3例，糖尿病2例，孤立肾3例，1例发生急性肾衰竭，有肾脏手术史2 例；左侧PCNL 11 例，右侧PCNL 11 例，其中，双侧PCNL 1 例，PCNL+输尿管硬镜2例；均为单通道穿刺。穿刺中盏20例，下盏2例。2例因严重出血行二次介入，1例因介入失败转开放手术。

附表 患者一般资料Attached table General information of the patients

1.2 仪器与材料

超声诊断仪（迈瑞，型号：7S），探头（型号：SC5-1U）；造影剂（声诺维）主要成份为六氟化硫微泡，使用时制成混悬液。

1.3 方法

PCNL后3至4 d行常规肾脏超声检查。检查正常者临床观察即可；检查发现肾脏有出血表现或出现明显腰痛伴肉眼血尿，血红蛋白下降大于2 g/L 的患者，行CEUS 判断是否出现假性动脉瘤（图1）或伴有动静脉瘘，如出血加重，行肾动脉造影检查（图2）进一步证实后，急诊行超选择性肾动脉栓塞术。待患者病情稳定，无活动性出血后5～7 d，复查CEUS，观察病变部位、大小、回声及血流信号，选取最佳观察切面，固定探头，进入造影模式，采用经肘静脉团注SonoVue 法注射1.2 mL声诺维，10 s 后肾动脉开始显影，12 s 肾皮质开始显影，同时计时，并存储动态图像60 s 留作后期分析。

图1 CEUS所示Fig.1 Imaging of CEUS

图2 肾动脉造影三维重建所示Fig.2 Imaging of renal arteriography 3D reconstruction

2 结果

1 141例PCNL后因肾出血经保守治疗无效行超选择性肾动脉栓塞术的共22 例，发生率为1.93%。CEUS常规应用于PCNL术后监测，术后第3天发现肾出血1 例，术后第5 天肾出血12 例，术后第8 天肾出血4例，术后第11天肾出血3例，术后第14天肾出血1例；1例术后第1天发生严重出血，行介入失败转开放手术。CEUS显示：肾假性动脉瘤15例，肾假性动脉瘤合并动静脉瘘5 例，动静脉瘘1 例，肾包膜下弥漫出血1例，与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查相符。

3 讨论

PCNL 是治疗较大或复杂、多发肾结石的重要手段[3]，术中或术后出血是最严重也是危及生命的并发症。肾脏的大出血可发生在PCNL、通道扩张或肾造瘘术中。在大多数情况下，严重的肾出血主要发生在节段性动脉，非较小的肾内血管，而因肾大血管或肾主要血管损伤引起的急性出血并不常见[4-5]。当肾动脉发生出血时，高压力的动脉血流会自由渗漏，流入受伤的邻近静脉，导致动静脉瘘，也会进入肾实质或肾门的结缔组织导致假性动脉瘤[5-6]。临床上PCNL术后肾血管损伤出血，在DSA 检查时常显示为：肾假性动脉瘤，或伴有肾动静瘘，出血的发生风险与结石复杂性、多次穿刺、手术时间和糖尿病相关[4-5，7-8]。国际胰腺外科研究组[9]和国际肝脏外科研究组[10]将术后24 h 内出血定义为“早期出血”，24 h 以上定义为“迟发性出血”。术后早期出血可能与术中的操作技术或围手术期潜在凝血障碍有关。PCNL 术后出血的平均时间为10.5 d（2～30 d）[11]，术后输血的发生率为0.00%～55.00%[12-13]。大多数出血通过保守治疗可控制，如：夹住肾造瘘管、水化、利尿剂、止血药物和球囊填塞等。使用选择性肾动脉造影的概率为1.50%[12]，使用栓塞术的概率为0.60%[13]。目前，PCNL出血后行肾血管造影没有严格的指征。肾动脉栓塞术的指征包括：保守治疗后血流动力学不稳定和无法控制的出血[12-13]。OGUZ 等[14]提出，代谢性酸中毒和无尿/少尿伴血红蛋白下降是紧急干预的必要条件。

CEUS 是一种将微泡造影剂通过静脉注射进入人体，对微血管进行实时、多平面评估的新型技术，有助于描述实体病变的灌注状态（动脉期和延迟期），已广泛应用于肝、肾和前列腺等器官的评估[15]。SonoVue 是六氟化硫微泡造影剂，比红细胞体积小，可在毛细血管内自由循环且不会发生泄漏[16]，能增强超声信号，可用于增强血液的回声，以评估血管中的血流状态[17-18]。另外，由于微泡造影剂不通过肾脏排泄，不会影响肾功能。因此，可以安全地将SonoVue应用于肾功能不全的患者。CEUS的优点是安全性高，操作简便，易耐受，且辐射少。禁忌证为对造影剂成分过敏和急性期心肺疾病。

目前，关于CEUS 监测PCNL 术后出血行超选择性肾动脉栓塞术治疗肾出血的文献较少。既往文献[19-23]报道，肾假性动脉瘤的诊断常通过经皮血管造影证实，但其具有侵袭性，发病率和死亡率较高，且不能对整个尿路进行成像。通过CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，可清楚地显示肾假性动脉瘤的病变边界。因此，CTA对肾假性动脉瘤的诊断是有价值的，但CTA 的危害往往与剂量暴露、造影剂过敏和肾毒性风险有关。有研究[24-27]报道，与CTA 相比，CEUS 被认为是检测血管病变（如：肾假性动脉瘤或动静脉瘘）的第二选择，可成功诊断肾假性动脉瘤。CEUS是一种无创、快速、耐受性好、可重复且敏感的成像方式。且CEUS在引导DSA 方面，比选择性肾动脉造影更为敏感，能缩短有创选择性肾动脉造影的时间。因此，对于PCNL术后发生假性动脉瘤和/或动静脉瘘者，应用CEUS，可以减少剂量暴露，并通过节省弹簧圈来降低成本。但CEUS仍存在依赖操作员和需要特定技能、培训等局限。

通过临床实践，笔者认为，CEUS 用于PCNL 术后监测具有以下优点：①PCNL术后需绝对卧床休息，对于高度怀疑术后出血的患者，若行泌尿系CTA 检查，需要搬动患者，会加重出血，而CEUS可以行床边检查，无需搬动患者，给患者带来了极大的便利；②对于肾功能不全的患者，采用CTA 检查会增加肾毒性，使肾功能恶化，导致急性肾衰竭，而超声造影剂不通过肾排泄，对肾功能没有影响，提高了检查的安全性；③对于术后反复出血但血红蛋白下降不明显的患者，CEUS 检查可多次、重复检查有无假性动脉瘤和/或动脉静脉瘘，患者容易耐受，安全性较高，可作为术后定期随诊的检查方法；④CEUS 能明确PCNL 术后肾出血的位置，有效地减少了介入操作时间，同时避免操作医生和患者过多的辐射暴露。

综上所述，CEUS 能够有效、重复监测PCNL 术后出血，明确有无肾假性动脉瘤和/或肾动静脉瘘，为及时采取超选择性肾动脉栓塞术提供依据，可有效缩短介入操作时间，并可作为术后随诊的检查方法。