王祥发 史恒峰 朱 娟 侯唯姝 李小虎 施 杰

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病患者的最后屏障，而自体上肢动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是最常用的血透通路，其功能直接决定透析质量［1］。临床穿刺、压迫及不正确护理等造成血透通路功能不全，影响MHD 正常使用［2］。肿胀手综合征是AVF 使用过程中少见并发症之一，其产生严重影响MHD，因此准确地诊断肿胀手的病因对临床工作有着极为重要指导价值［3-4］。本研究旨在探讨CTA 在肿胀手综合征诊断中应用价值及其影像学特征。

方 法

1. 临床资料

回顾性分析我院2019 年4 月至2021 年10 月因慢性肾衰行上肢自体动静脉造瘘后通路功能不全伴肿胀手综合征31 例患者的临床资料，其中男16 例、女15例，年龄36～82 岁，透析通路使用0～156 个月。合并高血压26 例、糖尿病3 例，甲旁亢3 例、痛风3 例、心功能不全4 例。右上肢造瘘9 例：端侧吻合4 例、端端吻合5 例；左上肢造瘘22 例：端侧吻合17 例，端端吻合4 例，移植物动静脉内瘘（AVG）1 例。所有患者均顺利完成CTA 检查，检查后24 h 内接受透析或数字减影血管造影（DSA）、手术治疗。根据临床表现（与对侧手臂相比）手肿胀程度分为手肿胀、前臂（含手）肿胀、全上肢肿胀及全上肢肿胀及颈胸壁浅静脉曲张。

2. CT检查方法

CTA 检查机器使用Siemens 双源炫速（Siemens Somatom Definition Flash）CT扫描仪。扫描参数：管电压140 kV，管电流CareDose 4D 自动毫安调控，球管旋转时间0.28 s，探测器准直128 mm×0.6 mm，螺距1.0；重建图像层厚0.75 mm、间隔0.75 mm。扫描范围从腕部至颌下，包括整个血液透析通路。扫描体位采用标椎体位或肘关节稍屈曲于胸腹部前方，健侧手臂置留置针上举头顶。注射碘克沙醇（320 mgI/100 mL）90 mL，速率4.5 mL/s，随后以4.5 mL/s 流率注射40 mL生理盐水，采用团注跟踪，触发点于胸主动脉，触发阈值100 HU，延迟10 s。扫描方向足头向。

3. 图像分析及统计

图像后处理：薄层图像传入Syngo-view 后处理工作站，行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（MPR）等三维处理。所有病例均由2名高年资影像医师进行诊断。根据是否有中心静脉病变，分为中心静脉病变组与非中心静脉病变组。血透通路狭窄程度分为无狭窄、狭窄（管腔狭窄50%～99%）及闭塞。以DSA 及手术结果为金标准，比较两组间临床表现与通路狭窄相关性，总结肿胀手综合征CTA特征。

4. 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，对符合正态分布的数据以均数±标准差（xˉ±s）表示，偏态分布数据用中位数及四分位数间距［M（QR）］表示。两组间的比较采用t检验（正态分布资料）和Mann-Whitney 秩和检验（偏态分布资料）；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。以上所有数据均有两位高年资放射科医生独立评估，二者之间进行kappa 检验分析一致性。

结 果

31例患者均获得满意的全景血透通路CTA 图像，其中1 例通路通畅但对侧中心静脉狭窄，归类到中心静脉病变组。1 例通路正常，归类到非中心静脉病变组。共计中心静脉病变组22例、非中心静脉病变组9例。两组间的性别、年龄、内瘘使用年限间、左右造瘘方式的数值间差异无统计学意义（均P＞0.05）。

中心静脉病变组中CTA 表现为右无名静脉蹼形成（图1）及左锁骨下静脉未发育各1 例；14 例无名静脉及锁骨下静脉狭窄管壁增厚钙化、管腔狭窄闭塞；4 例头臂静脉综合征中1 例为主动脉夹层所致（图2）；1 例纵隔淋巴结结核压迫右无名静脉致管腔重度狭窄，经过锁骨上淋巴结穿刺证实为结核，抗结核治疗后AVF功能不全及手肿胀症状消失。1例CTA示通路正常对侧中心静脉闭塞，系患者左AVF 术后通路功能不良行右AVF 右上肢造瘘后右上肢肿胀。非中心静脉病变组中4例CTA表现为头静脉管壁增生钙化管腔狭窄及闭塞、侧支增多乃至手背静脉显影（图3）；1例上臂急性皮下血肿1例文胸过紧压迫头静脉及肱静脉致前臂肿胀；1例左上肢AVF全上肢轻度肿胀而CTA 阴性，予以对症处理后缓解；1例上臂皮肤过敏致全上肢肿胀（图4）；1 例AVG 术后上肢广泛皮下水肿（图5），腋静脉虽狭窄但未与处理，予以股静脉置管透析后1 个月上肢肿胀症状消失，证实为血清肿。

中心静脉病变组中5 例表现为前臂（含手）肿胀、7 例为全上肢肿胀、10 例全上肢肿胀及颈胸壁浅静脉曲张（分布详见表1）。非中心静脉病变组中4例表现为手肿胀、3 例为前臂（含手）肿胀、2 例为全上肢肿胀（分布详见表2）。所有病例均根据CTA 结果进行了DSA 球囊扩张、支架置入、内瘘重建及相应对症处理并随访1个月。

表1 中心静脉病变组静脉病变狭窄程度与手肿胀程度相关性例(%)

表2 非中心静脉病变组静脉病变狭窄程度与手肿胀程度相关性例（%）

讨 论

肿胀手综合征的产生主要原因为手臂毛细血管静脉压力增高所致，一般为管壁病变导致通路管腔狭窄所致［5］。血透通路的狭窄程度与临床手肿胀程度有一定相关性，现根据本研究中CTA 表现总结肿胀手综合征产生的原因具体分类如下。

中心静脉病变组：①畸形，本研究中右无名静脉蹼形成及左锁骨下静脉未发育各1 例共2 例，造瘘术后即进行性上肢肿胀；②管壁病变，中心静脉由于中心静脉置管可造成内膜损伤从而致管壁增厚管腔狭窄。本组中14 例无名静脉及锁骨下静脉狭窄系由管壁增厚、钙化所致管腔狭窄，占本组比例64%最高；且所有病例均有中心静脉置管病史。与张健等［5］研究指出的中心静脉置管次数与中心静脉狭窄发生率呈正相关一致。本组研究中左无名静脉狭窄发生率明显高于右侧，推测系左无名静脉细长、左颈内静脉-上腔静脉转角过大，易造成置管过程中对左无名静脉管壁产生机械损伤有关，与李强等［6］研究一致。临床工作中见1 例左颈内静脉置管致左无名静脉假性动脉瘤形成，因此应本文推荐优先右颈内静脉置管，与中国血液透析血管通路专家共识推荐置管顺序为右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉［4］一致。本组中1例患者造瘘术后即进行性上肢肿胀，术后CTA 可见左锁骨下静脉闭塞。1 例左侧造瘘术后3～8 个月进行性上肢肿胀，CTA 提示左无名静脉重度狭窄；2 例患者造瘘前后超声诊断外周静脉均未见异常，术后即产生进行性上肢肿胀，推测未造瘘前狭窄的管腔或纤细侧支血管可代偿原正常的上肢及头颈部回流静脉血，造瘘后由于左向右分流的开放，狭窄的管腔及侧支均无法代偿所致。③外压，头臂静脉综合征是最常见受压改变，随着AVF 成熟及使用左无名静脉回心血量增大、管腔扩张，以及部分患者产生充血性心衰或心脏增大，加重主动脉-胸骨间隙的狭窄，从而产生头臂静脉综合征致手肿胀。另外，中心静脉管壁周围病变亦可外压中心静脉致管腔狭窄。本组4 例头臂静脉综合征1 例纵隔淋巴结结核外压共5 例，占本组23%，为第二。④静脉高压，本组1 例患者右上肢造瘘后右上肢肿胀，CTA 示右AVF 正常而左侧无名静脉闭塞伴颈部侧支血管开放，患者系左AVF 术后通路功能不良再次行右AVF，推测由于左上肢静脉血自颈部丰富的侧支血管流入右无名静脉导致右无名静脉压力相对增高，经右侧造瘘后再次增加了右无名静脉血流量致静脉高压引起上肢肿胀。

非中心静脉病变组：①管壁病变，透析反复穿刺头静脉引起管壁内膜增生、钙化，从而使管腔产生狭窄及闭塞，严重可产生血流反流至手背静脉产生手肿胀，本组中4 例占比最高；②外压，通路周围病变或结构压迫致通路狭窄引起手肿胀，本组病例中1 例急性血肿1 例文胸过紧共2 例均为内瘘使用不当所致；③静脉高压，高位瘘、瘘口过大等引起AVF 流入量大以及心功能不全或透析不全致钠水潴留均可引起通路内静脉高压导肿胀手产生，本组中见1 例心衰引起钠水潴留静脉高压致肿胀手而CTA 正常，予以对症处理后症状消失，推测全身液体潴留时造瘘上肢的静脉压力相对更高更易较全身其他部分产生皮下水肿，但此种水肿程度常较轻。④其他：非通路病变引起的造瘘侧上肢皮下水肿。本组中1 例为上臂皮肤过敏产生广泛皮下水肿，1例为AVG术后并发血清肿导致上肢肿胀。庞欣欣等报道的一例强直性脊柱炎引起肿胀手［7］均系肿胀手综合征的少见病因，临床工作中在遇到CTA 血透通路正常的肿胀手患者中应考虑到因患者原发病及上肢其他病变引起的手肿胀。本研究中中心静脉病变22 例占比70%，中心静脉及非中心静脉病变组中通路本身畸形、管壁病变及外压性改变致通路不畅共27 例占所有病因的87%，CTA 均准确诊断。然仍有13%病例虽有通路狭窄等并发症但不是其产生肿胀手的病因，临床应结合CTA 表现认真分析肿胀手产生的原因，为治疗提供依据。

临床上手肿胀程度与造瘘方式、造瘘部位、狭窄部位、狭窄程度及有效侧支血管形成有关，如侧支通路充分时不产生手肿胀，当通路中血液总流入量大于流出量时产生手肿胀。本研究中心静脉病变组临床主要表现为全上肢肿胀或伴有颈胸壁静脉曲张，非中心静脉病变组表现为手或前臂肿胀，部分患者造瘘术后即进行性上肢肿胀，本研究中心静脉病变组在肿胀手体现出症状重、占比高、治疗费用高的特点。非中心静脉处理方式主要为球囊扩张、内瘘重建等相对简单。中心静脉组治疗方式有DSA 支架置入、球囊扩张及对侧通路重建等，Wu等［8］研究中心静脉病变推荐首选球囊扩张，而本研究除外压所致病例外所有病例先行球囊扩张均无效后予以支架置入、疗效确切，因此本研究认为支架置入更利与患者与李楠等研究推荐直接支架置入［9］相符。随着慢性肾功能不全的发病率上升，中心静脉狭窄引起的肿胀手综合征发病率逐渐提高［10］，肿胀手综合征不同病因的治疗方式又有着相应的差别，因此正确诊断肿胀手病因尤为重要。CTA 已广泛应用于头颈部、体部及下肢血管成像［11］。CTA 不仅可以准确评估血透通路亦可用临床常规评估中心静脉病变［12］。本研究中中心病变组部分病例术前未评估中心静脉，术后即产生肿胀手，因此有必要在造瘘术前行中心静脉评估，避免不必要手术。本研究中所有病例均清晰地全景血透通路，其不仅可直观显示AVF 走行及并发症，与DSA 及手术高度一致性，亦可显示侧支循环及与周边结构的关系，对后期临床的DSA 及再次内瘘成形术方式的制定有着重要的指导作用［13］。

不足：本研究为单中心研究，本院30 个月中肿胀手综合征占所有因AVF 功能不全行CTA 检查163例比约19%，入组病例较少，待扩大样本量继续研究；本研究未针对具体狭窄程度、侧支循环与临床症状之间相关性进行分析；李苏芹等［14］研究运用超声和Stoumpos 等［15］研究MRA 诊断血透功能不全，本研究尚未涉及，后期将进行相关对照研究。

综上所述，CTA 可作为诊断肿胀手常规影像学检查方法，其对临床治疗及术式选择有一定应用价值。