艾美花 林硕超 杨成彬

ICU获 得 性 衰 弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）是指在危重病发作后出现的包括四肢和呼吸肌在内的弥漫性对称性肌无力，是危重患者最常见的神经肌肉损伤[1]。有研究表明，入住ICU重症患者中，如在ICU的治疗时间超过7 d，ICU-AW发生率为24%～55%[2]。目前ICU-AW还缺乏具体有效的特异性疗法[3]，重症患者如并发ICU-AW，可导致住院时间延长，机械通气患者机械通气时间延长，增加病死率，且症状可持续多年，降低患者生活质量，增加家庭和社会负担[4-6]。如能及时发现其危险因素，判断重症患者ICU-AW的发生风险，则可早期展开有针对性的干预措施，减少ICUAW的发生。目前，有学者使用单个指标，如乳酸[7]、骨骼肌厚度[8]等来预测ICU-AW的发生风险，但准确性不高。本研究对我院急诊重症监护病房收治患者的临床资料进行分析，探索ICU-AW发生的危险因素，联用临床上易获取的指标来构建ICU-AW的预测模型，为早期护理干预，预防重症患者ICU-AW的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年2月入住我院急诊重症监护病房的患者为研究对象。纳入标准：首次入住ICU，入住ICU时间超过7 d；年龄≥18岁。排除标准：心跳呼吸骤停者；有继发性中枢或外周神经受累的疾病者，如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等；既往有原发性神经肌肉疾病者，如多发性肌炎，进行性肌营养不良症等；不可逆转疾病终末期患者。符合条件的患者共122例。其中男71例，女51例，平均年龄（70.1±16.0）岁，入住急诊重症病房平均时间为（13.8±6.3）d，入选患者或其家属均签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求。

1.2 方法

查阅相关文献[9]，并结合我院具体情况，记录并分析以下指标：患者性别、年龄、身高和体质量，计算体质量指数（body mass index，BMI）；患者急诊入院后检测得到的资料，如血常规、生化全套、乳酸（procalcitonin，PCT）等；记录住院期间有无发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），记录机械通气时间，有无接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），有无发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），有无使用糖皮质激素，记录入院后接受肠内营养的时间。依据2014年美国胸科学会官方临床实践指南[10]确定患者中并发ICU-AW的例数，共55例，未并发ICU-AW 67例。

1.3 统计学处理

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析和处理，正态分布的计量资料采用（）表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。将单因素分析得到的P＜0.10指标纳入Logistic回归分析并构建预测模型。绘制各指标及预测模型的ROC曲线，计算预测模型曲线下面积（area under the curve，AUC）和最佳截断值。在R语言中使用Bootstrap重抽样技术对模型的预测能力进行内部验证，绘制预测模型的校准曲线图，计算模型的一致性指数（index of concordance，C-index）和平均绝对误差（mean absolute error，MAE）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

单因素分析发现重症患者发生ICU-AW的相关危险因素有：肌酸激酶、乳酸、机械通气时间、有无发生MODS、有无接受CRRT治疗（P＜0.05），有无发生SIRS、年龄（P＜0.10）。性别、PCT、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、BMI、肠内营养开始时间和有无使用糖皮质激素差异无统计学意义（P＞0.10）。见表1。

表1 ICU-AW危险因素的单因素分析

2.2 Logistic回归分析结果和建立ICU-AW预测模型

将单因素分析得到的P值小于0.1的指标纳入Logistic方程，使用进入法进行Logistic回归分析，最终将年龄、机械通气时间、有无CRRT治疗纳入回归模型，具体公式如下=-6.137+0.062×年龄（岁）+0.615×机械通气时间（d）+1.985×CRRT（1=有，0=无）。Hosmer-Lemeshow拟和优度检验结果显示拟合效果良好（P=0.211＞0.05）。见表2。

表2 独立预测指标的多因素分析结果

2.3 绘制ROC曲线并计算最佳截断值

绘制年龄、机械通气时间、CRRT和预测模型的ROC曲线，年龄、机械通气时间、CRRT和预测模型对应的AUC分别为0.588、0.678、0.606、0.846。见图1。以约登指数（灵敏度+特异度-1）最大值所对应的值为最佳截断值，得到年龄、机械通气时间和预测模型截断值及其相对应的灵敏度及特异度，计算阳性预测值和阴性预测值，预测模型与各独立预测指标的AUC差异有统计学意义（Z=4.631、4.685、5.362，P＜0.01）。见表3。

表3 ICU-AW各独立预测指标及预测模型的预测效果比较

图1 ICU-AW预测模型和各预测指标的ROC曲线

2.4 预测模型的内部验证

使用Bootstrap重抽样技术对模型的预测能力进行内部验证，结果表明，原始曲线和校正曲线拟合良好，一致性指数为0.846，MAE为0.031。说明模型的预测效果理想。见图2。

3 讨论

ICU-AW为危重症患者常见的并发症，主要累及四肢肌肉和呼吸肌，表现为肌肉无力、瘫软，机械通气患者呼吸肌无力、脱机困难等。其发病机制复杂，尚未完全阐明。可能的机制包括微血管、代谢和生物能的改变等，并以复杂的方式相互作用，最终导致肌力丧失和肌肉萎缩。早期预测ICU-AW的发生风险并积极地针对性给予干预，对预防ICU-AW的发生，改善重症患者预后有重要意义。

本研究结果显示，年龄是ICU-AW的独立危险因素，主要由于随年龄的增长，人体各项生理功能减退，运动系统可表现为肌肉萎缩、肌张力和肌力下降[11]。高龄同时可能并发多种基础疾病，对内环境进行动态调节的功能减弱，较小的刺激即可造成内环境紊乱，对机体造成伤害，其他因素包括吞咽困难障碍，可能导致吸入性肺炎，导致呼吸衰竭和其他并发症，造成不良预后。本研究发现机械通气时长也可作为ICU-AW的预测指标，机械通气时间过长可导致膈肌、肋间外肌等呼吸肌失用性萎缩，组织病理学表现为肌肉纤维损伤、肌节断裂[12]，造成自主呼吸功能下降。为防止意外拔管或者因患者烦躁不安造成的呼吸机抵抗，因此接受机械通气治疗的患者大多需实施镇痛、镇静治疗，需完全或者部分制动，卧床时间的增加未能施行早期的康复锻炼，这些因素也是造成机械通气患者发生ICU-AW的重要原因[13]；随着机械通气时间延长，诱发或加重患者的呼吸系统的感染的风险也随之升高，感染可加重患者病情，甚至诱发MODS[14]，导致ICU-AW的发生。危重症患者行CRRT治疗是ICU-AW的独立危险因素，本研究发现，接受CRRT治疗的患者并发ICU-AW的风险是未接受CRRT治疗患者的7.281倍，其原因可能和以下因素有关：多数接受CRRT治疗的患者体内多有存在各种有害物质堆积，可造成机体组织细胞损伤；治疗前存在电解质紊乱、全身水肿、肾功能衰竭等，如高钾血症，可表现为肢体无力、反射减弱，最终并发ICUAW[15]。发病单独危险因素如年龄、机械通气时间和接受CRRT治疗的阳性预测值较低，分别为40.0%、40.0%、43.6%，ROC的曲线下面积较小，分别为0.588、0.678和0.606。

单独危险因素的阳性预测值较低，ROC的曲线下面积较小。为弥补单个指标预测重症患者发生ICU-AW时的灵敏度和准确度低的不足，本研究通过Logistic多元回归分析对预测指标进行校正，消除混杂因素后获得年龄、机械通气和是否接受CRRT治疗等3项指标，建立预测模型。建立了由年龄、机械通气时间和是否接受CRRT治疗等3项指标构成的预测模型。模型中，当截断值取0.643时，模型的灵敏度为58.2%、特异度为95.5%，阳性预测值为61.8%，阴性预测值为83.6%。模型的AUC值为0.846，显著高于其他单一ICU-AW预测因子，弥补了单因素单独预测的不足。模型的内部验证结果表明模型的预测效果理想。

有研究发现MODS[16]、乳酸[17]、SIRS均是可预测ICU-AW的预测因子，本研究单因素分析结果显示MODS、乳酸、肌酸激酶对预测ICU-AW发生有统计学意义，经Logistic回归分析未纳入预测模型，这可能和样本量相对较少有关。

本研究存在的不足之处在于研究对象为仅限于我院一家医院的患者，样本量相对较小，疾病种类、严重程度、基础疾病及年龄特点可能存在局限性。我国疆域辽阔，区域发展不平衡，不同医院ICU收治病例总体上很难保证一致性。虽然模型的内部验证表明预测效果理想，但仍有必要进行前瞻性研究来进一步验证。综上所述，该预测模型可以较好的预测ICU-AW的发生，结论的推广还需多中心前瞻性研究。