曾雪 银晓芳

【摘要】目的：探讨分析丙种球蛋白无反应型川崎病的临床特点、影响因素及治疗。方法：纳入2019年1月至2022年1月源于院内收治川崎病患者110例，首次丙种球蛋白大剂量治疗后有效患者为敏感组85例，无反应患者为无反应组25例，对两组一般资料、临床表现及后续治疗进行探讨分析。结果：主要临床表現为结膜充血、口腔黏膜改变、皮疹、颈部淋巴结肿大、四肢末端改变；无反应组皮疹、颈部淋巴结肿大发生率，高于敏感组（P<0.05）；两组丙种球蛋白（IVIG）首治时间、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、血红蛋白、中性粒细胞比例、C反应蛋白、红细胞沉降率、丙氨酸转氨酶对比，存在统计学差异（P<0.05）；Logistic多因素结果，PLT、WBC是丙种球蛋白无反应型川崎病危险因素（P<0.05）；无反应组25例追加丙种球蛋白，其中18例患者追加1次同剂量丙种球蛋白（2.g/kg）者退热，7例患者在追加1次大剂量丙种球蛋白（2.g/kg）基础上加用糖皮质激素退热。所有患者均同时使用阿司匹林治疗。结论：丙种球蛋白无反应型川崎病临床皮疹、颈部淋巴结肿大发生率较高，PLT、WBC是丙种球蛋白无反应型川崎病危险因素，患者确诊时一旦出现PLT、WBC异常，应警惕无反应型发生。追加治疗中激素可使用，效果明显。

【关键词】丙种球蛋白无反应型川崎病；颈部淋巴结肿大；糖皮质激素；血小板计数；白细胞计数

【中图分类号】R729.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2022）21-0064-04

川崎病（KD）是一种以全身血管炎为主，病因不明的急性发热性出疹性疾病，5岁以下的孩子好发，它的基本病理变化是全身的非特异性血管炎，以小血管尤其是冠状动脉为主，可形成冠状动脉瘤，造成血栓性梗塞、狭窄甚至心肌梗[1]。川崎病是小儿后天获得性心脏病的重要病因。川崎病患者若不接受任何治疗，其冠脉损害的概率高达20%～25%。在发病初期（10天以内），给予丙种球蛋白（IVIG），是目前公认的一种治疗KD的有效措施[2]。此法不但能快速退热，还能有效降低冠状动脉损害的发生率。据相关文献报道，IVIG的使用可降低KD患者相关并发症发生率至5%～6%。更有文献报道，10%左右的患儿对IVIG使用无反应，IVIG首次给药36小时，部分患儿仍然有持续的发热或再次出现发热，称为IVIG无反应型川崎病[3]。国外文献报道目前存在10%左右的无反应型KD，但是目前国内尚无大规模的文献报道，对风险因素缺乏系统性的分析[4]。本次研究，主要针对丙种球蛋白无反应型川崎病的临床特点、影响因素及治疗进行调查和研究。详细内容见下文。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019年1月至2022年1月本院收治川崎病患者110例，以首次丙种球蛋白治疗是否有效进行分组。敏感组85例患者，男性65例，女性20例，月龄（24.25±2.15）个月；无反应组25例，男性17例，女性8例，月龄（24.33±2.09）个月；对比研究前获得患者基线信息无差异（P>0.05）。患者的签署研究同意书。

纳入标准：所有患者均符合川崎病的诊断标准；在我院完成本次治疗；年龄在18岁以下。

排除标准：严重肝肾疾病；心肺疾病；过敏反应；中途退出治疗。

1.2 研究方法

110例患儿根据IVIG 2 g/kg使用1次治疗后视治疗效果进行研究分组：（1）在治疗后48小时内，如果温度低于38 ℃，则被归为敏感组；（2）48 h后，如果体温仍然在38 ℃以上，或给药后2～7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，则被归为无反应组。

研究方 法：分析总结了两组儿童的一般情况、第一次注射丙种球蛋白的时间、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、丙氨酸转氨酶（ALT） 和中性粒细胞比例等实验室指标。针对后续治疗方案追加效果进行追踪分析。

1.3 观察指标

KD诊断标准：以《儿科学》教科书第9版、美国心脏协会（AHA）2017年川崎病诊断标准[5]。

IVIG无反应型川崎病诊断标准：发病初期（10 d）接受IVIG 2 g/kg治疗，并在48 h后体温>38 ℃ ，或给药后2～7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者[6]。

1.4 统计学分析

本次选择统计学软件SPSS 22.0作为数据处理工具。计数资料表示为[n（%）]，检验为χ2计算；计量资料表示为（x—±s），检验为t计算；多因素分析采取Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床表现对比

主要临床表现为结膜充血、口腔黏膜改变、皮疹、颈部淋巴结肿大、四肢末端改变；无反应组皮疹、颈部淋巴结肿大发生率高于敏感组（P<0.05），见表1。

2.2 两组单因素分析

两组IVIG首治时间、WBC、PLT、Hb、中性粒细胞比例、CRP、ESR、ALB对比，存在统计学差异（P<0.05），见表2。

2.3 丙种球蛋白无反应型川崎病危险因素多因素分析

Logistic多因素结果，PLT、WBC是丙种球蛋白无反应型川崎病危险因素（P<0.05）。于多因素Logistics回归模型中录入单因素分析当中P<0.05的变量进行赋值，表3为赋值结果，见表3、4。

2.4 丙种球蛋白无反应型川崎病再治疗

无反应组25例追加丙种球蛋白，18例患者追加1次同剂量丙种球蛋白（2 g/kg）者退热，7例患者在追加1次大剂量丙种球蛋白（2 g/kg）基础上加用糖皮质激素者退热。所有患者均同时使用阿司匹林治疗。

3 讨论

KD是一种以血管炎为主的疾病，对心血管系统的损伤最大，可造成冠状动脉病变，造成缺血性心脏病，甚至有生命危险。KD在急性期的治疗中，以控制炎症为主，并预防其对冠状动脉的损伤[7]。KD的发病原因尚不明确，诊断主要依靠临床表现，但其缺乏特异性，且多为常见症状，需与麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征等多种病症相鉴别[8]。如果没有得到及时的诊断和处理，可能会增加冠状动脉病变的概率。为降低冠状动脉病变的发生率，及早进行治疗是非常必要的[9]。若能从早期常规检查中发现 IVIG无反应性 KD，则可以更有针对性的选择治疗方案。

静脉给予大剂量丙种球蛋白，可显著减少川崎病的并发症，改善患者的临床症状，降低冠状动脉的损害。其作用机理尚不清楚，主要作用是通过阻断自身抗体、抑制淋巴细胞及增殖、调控 Fc受体的表达、功能、抑制补体[10-11]；其次，丙种球蛋白有调节炎症细胞因子生成和免疫抑制的功能；T细胞和 B细胞激活和分解的作用也是同样的。另外，还有一些研究表明，丙种球蛋白对 KD儿童氧化应激有一定的抑制作用[12]。但在少数情况下，第一次治疗的结果并不理想，分析其原因：（1）在川崎病的发生中，有许多途径参与了炎症反应，而丙种球蛋白仅能抑制一些主要的传导途径[13]。（2）儿童体内的免疫功能细胞激活，体内产生大量的炎症细胞，而丙种球蛋白含量则相对低。（3）川崎病的个体效应细胞 Fc段发育不够成熟，丙种球蛋白对川崎病的疗效不能完全发挥[14]。

研究中，主要临床表现为结膜充血、口腔黏膜改变、皮疹、颈部淋巴结肿大、四肢末端改变；无反应组皮疹、颈部淋巴结肿大发生率，高于敏感组（P<0.05）；及早发现丙种球蛋白无反应型KD，并及时进行治疗，可以降低对儿童的损害。临床报道丙种球蛋白无反应型KD患儿临床表现中，颈部淋巴结肿大患儿发生率显著较高，而本研究中所得结果与此较为一致。丙种球蛋白无反应型川崎病的临床特征与以往文献报道的差别很大，有待于更多的更进一步的研究[15]。在疾病和危重的诊断中，及早发现疾病和危险因子是非常重要的。已有文献报道，糖皮质激素可用于儿童 KD，并能有效地控制其全身症状，而对经济状况较差的病人，亦可采用糖皮质激素，但应及早应用，以促进其良好的疗效。同时研究中因素分析结果，两组IVIG首治时间、WBC、PLT、Hb、中性粒细胞比例、CRP、ESR、ALB对比，存在统计学差异（P<0.05）；Logistic多因素结果，PLT、WBC是丙种球蛋白无反应型川崎病危险因素（P<0.05）；结果表明，PLT、WBC有可能是丙种球蛋白无反应型川崎病的危险因子。

丙种球蛋白无反应型KD的治疗可以采用丙种球蛋白、糖皮质激素等药物。研究之中，无反应组25例追加丙种球蛋白，18例患者追加1次同剂量丙种球蛋白（2 g/kg）者退热，7例患者在追加1次大剂量丙种球蛋白（2 g/kg）基础上加用糖皮质激素者退热。所有患者均同时使用阿司匹林治疗。KD患者血浆中单核细胞趋化素1及 TNF含量的降低是糖皮质激素治疗 KD的重要因素。已有的文献报告表明，糖皮质激素对人体温度的调节效果更好。另外，使用糖皮质激素与2次IVIG对冠状动脉病变的防治效果没有差别[16]。许多学者和专家建议追加丙种球蛋白，但仍然有少部分儿童在接受第二次注射后仍然没有任何效果，此时可以与糖皮质激素结合。糖皮质激素可以通过直接作用于细胞膜糖皮质激素受体，从而使细胞膜稳定，抑制受体激活，从而阻止炎症因子的产生，但同时也会破坏成纤维细胞，阻碍血管的修复，从而使血小板聚集，从而促进血栓的生成[17]。对于糖皮质激素目前还没有明确的应用和剂量，但需要联合应用抗凝剂和抗血小板药物。

综上所述，丙种球蛋白无反应型川崎病临床皮疹、颈部淋巴结肿大发生率较高，PLT、WBC是丙种球蛋白无反应型川崎病危险因素，川崎病患者确诊时一旦出现PLT、WBC明显异常，应警惕无反应型KD的发生。追加治疗中激素可使用，效果明显。

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