辛味药在类风湿关节炎治疗中的应用

2022-05-30何晓芳陈霞郑新璐韦尼

风湿病与关节炎 2022年5期

何晓芳　陈霞　郑新璐　韦尼

【摘要】类风湿关节炎病机复杂，病情缠绵难愈，可造成多系统损害，危害性大。中医药治疗类风湿关节炎历史悠久、方法众多，且疗效明确。辛味药是中药中极具治疗特色的一类药物，来源广泛，种类繁多，功效多样，配伍灵活，在类风湿关节炎的治疗中具有广泛的运用前景。辛味药主要通过辛温助阳、益肾健脾，辛散开腠、解表祛邪，辛畅气机、化痰祛湿，辛润通络、活血祛瘀等机制在类风湿关节炎的治疗中发挥作用。但在临床运用中，仍需正确、客观地看待辛味药的多种功效，同时与他药灵活配伍，方能提高整体疗效。

【关键词】类风湿关节炎;辛味药;辛温助阳;辛散开腠;辛畅气机;辛润通络

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的全身性自身免疫病，可发生于任何年龄，我国发病率约为0.42%[1]。RA以进行性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现，除可造成关节强直畸形和功能丧失外，还可导致肺间质病变、贫血、白细胞及血细胞降低、周围神经病、焦虑抑郁等多系统损害[2]。RA属中医学“痹病”范畴，历代医家多遵从《素问·痹论篇》提出的“风寒湿三气杂至，合而为痹”理论，认为风、寒、湿邪是RA的主要致病因素。现代中医学者在继承前人研究结果的基础上，总结RA病机以本虚标实、虚实夹杂为要点，其中气血亏虚为发病之本，风寒湿邪、痰浊、瘀血是发病之标，治疗上以扶正祛邪为原则[3]。辛味药是极具治疗特色的一类中药，来源广泛，功效多样，配伍灵活，临床运用范围较广。笔者长期从事辛味药治疗RA的临床研究，现将其功效特点及在RA治疗中的应用总结如下，以期对临床医师有所启示，进一步提高中医药治疗RA的水平。

1 辛味药的来源、药性特征及药效特点

1.1 辛味药的来源四气五味是中药药性理论的重要组成部分，酸、苦、甘、辛、咸谓之五味，其中以“辛”味为主的药物称为辛味药。辛味药来源广泛，张淼等[4]对全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》所载的443味中药进行统计，发现具有“辛”味的药物共168味，占所载全部药物的37.9%，其中植物类药超过90%，分布在伞形科、菊科、马兜铃科、樟科、唇形科、天南星科、姜科、芸香科等科属。此外，动物类、矿物类以及菌藻类药中也有部分辛味药。由此可见，辛味药在常用中药中占有较大的比重。

1.2 辛味药的药性特征《素问·宣明五气篇》云：“辛入肺。”指出肺经是辛味药的主要归经之一。刘永宽[5]统计分析发现，肝、脾、肺、胃是辛味药的主要归经脏腑，其中归肝经者107味，归脾经者102味，归肺经者95味，归胃经者77味。此外，归肾经者53味，归心经者43味，归大肠经者27味，归膀胱经者17味，而归胆经、心包经、三焦经、小肠经的辛味药也分别接近10味。关于辛味药的四气属性，周典铭等[6]发现温热性者最多，其中辛温类92种，辛热类14种;其次为寒凉性者，其中辛寒类37种、辛凉类2种，而平性者21种，提示辛味药大多温热燥烈，同时还强调约有18%的辛味药具有大毒或小毒，临床运用应格外慎重。此外，在药性的升降沉浮方面，姚俊宏等[7]发现辛味药更多表现为升与浮的特点，这也与《本草备要》中“辛甘发散为阳，轻清升浮为阳”的理论一致。

1.3 辛味药的药效特点《素问·脏气法时论篇》首次提出“辛散”理论，这是对辛味药功效的最早记载。《本草备要·药性总义》认为“辛者能散能润能横行”，《汤液本草》也提出“辛能润燥”，《中药学》总结为“能行、能散”。周杨等[8]认为辛味药的功效主要包括基础功效与引申功效。前者以“能行、能散”为特点，即行气、行血、散表里邪气等;后者由基础功效发展而来，主要表现为“能润、能通、能化、能升”等，即润燥、通窍、化痰湿、升阳气。林敏等[9]在刘河间提出的“玄府为泄气液之孔窍”“有所闭塞者，不能为用也”以及“以辛散结”“令郁得开”“复其开合”等理论基础上，认为辛味药还具有开通玄府的作用。李素梅等[10]对《方剂学》所载全部方剂中辛味药的味数与频数进行统计分析，结果发现辛味药在解表剂、理气剂、温里剂、开窍剂、祛痰剂等方剂中处于君臣地位，起主要治疗作用;在治风剂、清热剂、补益剂、理血剂、治燥剂、消食剂、固涩剂等方剂中处于佐使地位，起辅助治疗作用。

2 辛味药在RA治疗中的应用

2.1 辛温助阳、益肾健脾阳气不足是RA的发病基础。朱良春认为，RA发病过程多为阳气先虚，尤其责之脾肾，治疗上当以温扶阳气为主[11]。焦树德认为，RA病机以肾虚寒盛为主，脾胃虚弱为辅，患者多因先后天因素造成肾气不足，日久波及脾胃阳气，并由阳及阴，最终导致阴阳亏虚[12]。《医法圆通》云：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞。阳者，阴之根也。阳气充足，则阴气全消，百病不作。阳气散漫，则阴邪立起。”由此可见，健康的阳气不仅要充足，更要流畅。RA是一种异质性很强的疾病，可发生于任何年龄段，且不同患者的病情严重程度、癥状体征、疾病转归等均存在较大差异，这就决定了既有整体阳气亏虚的阳气绝对不足者，也存在因局部阳气流通不畅导致的阳气相对不足者。因此，在RA治疗中当温补阳气与温通阳气并重，不可偏废。

辛味药大多性温热，且善走窜，兼顾温补阳气与温通阳气的双重功效，使补中有行，行中有补，如附子、肉桂、干姜、桂枝、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、续断、仙茅等。一方面，此类辛味药通过温补阳气强壮先后天之本，也为阴精源源不断的产生提供了物质基础，即“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，机体气血充沛、阴阳调和则可既病防变，避免RA病情进展;另一方面，辛味药通过温通阳气，可避免风、寒、湿等邪气进一步循经入里，变生痰浊、瘀血等有形之邪。正如近代医家丁甘仁所言：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”汉代医家张仲景治疗痹病贯穿着扶阳思想，阳气未伤者防患于未然，阳气既伤者则温助阳气，其遵从《黄帝内经》“辛甘发散为阳”思想，善运用附子、桂枝、干姜等辛味药扶运阳气，强调阳气贵在流通，阳气若不能枢运亦可致其不足，此时运通阳气即是扶阳[13]。周乃玉[14]临证治疗RA主张“扶阳首选附子”“通阳主用桂枝”。扶阳学术流派代表吴生元认为，温扶阳气是RA的治疗重点，强调应“专用”“重用”“善用”附子等辛味药[15]。

2.2 辛散开腠、解表祛邪《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”陈念祖《医学从众录》亦指出：“是痹不外寒与湿，而寒与湿必假风为，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之谈也。”由此可见，在RA发病中，风寒湿邪是重要外在因素。冯兴华[16]认为，祛邪是RA的基本治法，其中祛除风寒湿等外邪最为基础，也最为关键。卢芳[17]结合多年临床经验，认为RA发病之初风寒湿热等外邪侵袭卫表，进而深入营血，最终蕴结筋骨，治疗上当以藤类药透骨搜风剔邪。

辛味药多入肺经，能行能散，具有较好的开肌腠、解表邪的功效，如麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活、细辛、白芷、紫苏、生姜、辛夷等，使风寒湿等外邪随汗而解，是RA治疗中的常用药。薛崇祥等[18]基于文献对RA用药规律进行研究，总结出13味核心药物群，其中包括桂枝、羌活、防风等辛味开腠解表藥。王欣妍等[19]分析了近10年治疗RA活动期的处方用药，结果发现，桂枝+白芍、羌活+独活、苍术+薏苡仁、苍术+当归等具有开腠解表的辛味药对出现频率位居前10。药理学研究也表明，桂枝、荆芥等辛味药的发散解表作用主要表现在抗病毒、抗菌、解热，以及协助发汗等方面[20]。

2.3 辛畅气机、化痰祛湿痰湿是RA发生发展过程中的重要病机演变。在病情初期，风寒湿邪侵袭肌表，其中湿为阴邪且性黏滞，若不能及时由表而解，外湿最易伤脾，脾伤则健运失常，水湿内停，日久必成痰湿。高雪娇等[21]认为，痰湿是RA病情进展的关键因素。一方面痰湿可耗伤中焦脾胃，进而损及他脏，导致痰湿等水液代谢产物不断聚集;另一方面，痰湿最易阻遏气机，日久瘀血内生。若痰湿、瘀血互结，则迁延难愈，变生他证，甚至导致难治性RA的出现。肖红等[22]认为，在RA发生发展中，痰湿极易与瘀毒相互胶结，凝聚经隧，痹阻经脉气血，导致病情缠绵难愈。正如《临证指南医案》所云：“云痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。”由此可见，化痰祛湿是RA治疗中必不可少的一部分，陈士铎也有“风寒湿之邪，每籍痰为奥援，故治痹者必治痰”之说。

“诸湿肿满，皆属于脾。”痰湿的产生主要责之于脾，但肾、肺、肝等脏也参与其中。如肾主水，水液的输布代谢需赖肾阳的蒸腾气化作用;肺为水之上源，主通调水道，肺的宣发肃降作用有助于水液向上下内外输送;而肝主疏泄，可调畅气机，气机充沛流畅是维护水液正常输布的关键。因此，在RA治疗中，若要有效祛除痰湿应重视多脏同调，确保气机顺畅，正如清代医家周学海在《读医随笔》中言：“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣。”辛味药善行，性走窜，具有健脾促运、宣通肺气、疏肝理气的功效。如苍术、藿香、佩兰、半夏、生姜、桔梗、陈皮、厚朴、木香、乌药等可健脾宣肺，调畅水液代谢通道，加之此类药物多味芳香，能化痰祛湿，防止痰湿阻遏气血运行。药理学研究发现，芳香类辛味药富含不同成分的挥发油，可增加消化道黏膜血流量，促进胃肠蠕动，调节迷走神经[23]。此外，柴胡、香附、郁金、佛手、香橼等具有疏肝理气功效的辛味药在RA治疗中运用也较为广泛。李秦等[24]认为，对于更年期女性RA患者，治疗中运用具有疏肝理气功效的辛味药，不仅可以改善关节症状，还能调畅情志，避免出现焦虑、抑郁等不良情绪。

2.4 辛润通络、活血祛瘀《类证治裁》曰：“痹久必有浊痰败血，瘀滞经络。”《医林改错》也有“瘀血致痹”说。在RA发生发展过程中，无论是外感风寒湿邪，还是内生之痰湿，最终均可导致瘀血的产生。瘀血既是病理产物，又作为致病因素贯穿于RA的始终。姜泉[25]认为，“瘀”为RA之终，是RA后期的病机关键，瘀血不去则新血难生，从而导致关节肿痛绵绵不绝，甚至骨损致残。蔡晓路等[26]认为，瘀血一旦形成就极易与痰湿互结，使邪渐入里，络脉不通，极易伤筋损骨，耗伤脏腑气血，治疗上当尽早使用活血祛瘀通络药。叶天士主张“络以辛为治”“络以辛为泄”，借助辛味药辛香走窜、能行能散、引经报使的特性达到“通络”目的，但叶天士同时也强调“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”，不能一味使用辛温燥烈之品，应辛润通络。

辛润通络为叶天士首创，指运用当归（当归尾、当归须）、桃仁、柏子仁、菟丝子等辛味药达到祛瘀通络的目的[27]。此类辛味药不仅能活血祛瘀，且质润多脂，兼有甘味，因而还具有一定的滋阴养血功效，尤其适用于年老体弱、病史长久，或伴有气血不足证候的RA患者。《汤液本草》云：“尾能行血。”李杲也有“梢破血而下流”的论述，均强调了当归良好的行血之力。除此之外，藤类药与虫类辛味药在RA治疗中也常被用于活血祛瘀通络。如青风藤、海风藤等藤类药，多取其形态特征与支横别出、网状分布的络脉相似，因而被认为可入络，清代医家吴鞠通也有“凡枝皆走络，须胜于枝”的论述。全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类辛咸通络药，取其走窜可剔除深入脏腑经络之痰瘀的特点，多用于RA病久血伤入络，败瘀凝痰，混处络脉，痼结难解者。

3 运用辛味药治疗RA的注意事项

3.1 正确看待辛味药的多种功效辛味药来源广泛，种类繁多，药性复杂，具有多种功效;但这并不意味着辛味药是治疗RA的“全能药”，临床医师应正确、客观地看待辛味药的多种功效。如“能行、能散”是辛味药最主要也是最基本的功效特点，在RA治疗中主要发挥解表散邪行气等作用;而辛味药的“通窍”“润燥”“升阳”等功效多用来治疗RA的“外邪袭表，腠理闭塞”“气机郁滞，津液不布”“邪阻阳气”等，且辛味药大多性温热，对寒邪、湿邪等阴邪致病者疗效更佳。

3.2 灵活配伍，提高疗效目前，辛味药广泛运用在各种内伤杂病、久病、疑难杂症的治疗上，且仍在不断地深入研究、开发中。在RA的治疗中，也应重视辛味药与其他药物的配伍运用，以便提高疗效。如“辛甘发散”与“辛甘扶阳”，同样是“辛甘”配伍，药物选择不同则功效各异。辛甘发散多针对表证，将辛味药与甘味药相配伍以加强既发汗解表散邪又顾护正气作用，使散中有补，散而不过，如麻黄、桂枝配伍甘草可祛除外感风寒湿邪。辛甘扶阳多针对里证，将辛味药与甘味药相配伍温养脏腑阳气，祛除痰湿、瘀血、气滞等里邪。如附子、干姜配伍甘草可温壮肾阳散在里之寒湿，且甘草又可缓和附子、干姜燥烈之性;桂枝、生姜配伍饴糖、甘草可温中补虚、缓急止痛，其中饴糖、甘草既可缓解桂枝、生姜温燥之性，又能益气养血。此外，辛开苦降、辛酸养血和营、辛淡化气行水、辛咸化痰散结等也是RA治疗中辛味药常用的配伍原则。

4 小结

RA病机复杂，病情缠绵反复，可造成多系统损害，危害性大。中医药治疗RA历史悠久，方法众多，且疗效明确。辛味药在RA治疗中具有广泛的运用前景。首先，辛味药偏温热，能行、能散，既可辛温助阳，温补脾肾阳气，治病求本，也能辛散开腠，祛除在表之风寒湿邪;其次，辛味药能通、能润，不仅能调畅气机，清除内生之痰湿、瘀血，还具有一定的滋阴养血功效，使祛邪而不伤正。但在临床运用中，仍需正确、客观地看待辛味药的多种功效，同时与他药灵活配伍，方能提高整体疗效。

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