林苑 陈进春

【摘 要】 类风湿关节炎患者营养不良主要是因消化功能受损引起能量、蛋白质摄入不足和疾病活动导致的代谢异常。类风湿关节炎患者的营养状况影响患者的生活质量与疾病预后，在临床中，应积极评估分析类风湿关节炎患者的营养状况，提供科学的饮食建议，并可运用中医中药进行治疗。通过对类风湿关节炎患者的营养状况研究、营养评估及营养干预进行综述，以期为改善类风湿关节炎患者疾病的预后提供指导。

【关键词】 类风湿关节炎;营养不良;生活质量;评估;脾胃;治疗;研究进展;综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，其特征是进行性和破坏性关节病变，最终导致关节功能丧失及全身多系统受累。除上述特征外，RA患者常伴有疲劳、食欲减退和体质量下降，也是造成生命質量降低的重要原因[1]。RA免疫异常致使促炎细胞因子及自身抗体表达提高，从而引起体内营养物质代谢异常[2]。良好的营养是人体免疫功能的基础，人体的营养状况直接影响着机体免疫器官、免疫细胞功能的发挥。

营养不良是指能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩造成的组织、形体和功能改变，是一种不正常的营养状态。营养风险是指现存的或潜在的、与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。我国老年人营养不良发生率高，且营养状况筛查率低，而中老年RA患者比重高，营养作为链接免疫与健康的重要桥梁，关注RA患者的营养状况并改善，或成为改善患者生活质量及疾病预后的重要环节。

1 RA患者的营养状况

臧长海等[3]收集558例风湿科住院患者数据研究发现，营养不良发生率为16.9%，营养风险发生率为22.8%，营养不良发生率高于全国平均发生率，提示应重视风湿科住院患者的营养不良问题。临床中RA患者营养不良主要是因消化功能受损引起能量、蛋白质摄入不足和由疾病活动导致的代谢异常。

1.1 摄入与吸收减少 RA患者因长期服用药物，常伴有胃肠道疾病，占8.9%～17.9%[4-5]。RA患者用药情况与合并胃肠道症状的相关性结果显示，在所有非甾体抗炎药中，服用双氯芬酸钠肠溶胶囊后出现胃肠道症状的概率最高，为45.45%;在改善病情抗风湿药中，甲氨蝶呤片最高，达84.93%[6]。由此可见，患者在服用药物后胃肠道产生不良反应的情况十分常见，严重影响患者的膳食摄入[7]。除此之外，RA患者普遍存在焦虑、抑郁等消极情绪，造成食欲减退，进而导致患者食物摄入较普通人减少[8]。据报道，5.8%的减退造成能量摄入不足及必需氨基酸缺乏[9]。近年来，已有诸多研究聚焦肠道菌群对RA发生、发展的影响。在生理状态下，人体为肠道菌群提供生命活动场所，对肠道菌群产生免疫耐受，肠道微生物广泛参与人体的营养吸收代谢、免疫系统发育成熟和应答调控等生理活动，处于共生状态。在受到药物使用、饮食习惯、宿主自身状况等因素影响后，肠道菌群发生变化，免疫稳态被打破，导致多种自身免疫性疾病的发生[10]。RA患者相比健康人群，存在明显的肠道菌群紊乱，表现为丰富度和多样性均降低，影响人体消化系统的吸收功能以及免疫功能[11]，最终造成营养问题。

1.2 代谢异常 血红蛋白是反映蛋白质和铁营养状况的临床指标。贫血是常见的RA并发症之一，多表现为慢性病贫血、缺铁性贫血、药物治疗相关性贫血。大部分学者认为，RA病情活动时体内T细胞、巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素（IL-1、IL-6）等细胞因子是导致RA患者贫血的关键因素。促炎细胞因子会干扰红细胞刺激因子的产生，影响铁代谢，抑制贫血时骨髓的代偿。孙艳秋等[12]对国内2716例RA合并贫血患者进行Logistic回归分析也得出了相同的结论，炎症、免疫、代谢指标的异常升高与RA贫血患者的红细胞计数、红细胞参数值的降低相关。

白蛋白是反映机体营养状况的重要衡量标准之一。当RA患者炎症处于高度活跃时，体内会产生多种促炎细胞因子，对肝细胞造成损伤使白蛋白合成障碍，导致血液中的白蛋白水平下降;同时，存在炎症的关节对能量和氮源的需求明显升高，继而导致机体的高代谢状态。白蛋白作为炎症中滑膜细胞提供营养物质的主要来源，当血液-关节屏障对白蛋白的通透性增加，白蛋白便会在炎症关节周围特异性积累和代谢，最终表现为血液中的白蛋白水平降低[13-15]。国内外多项研究证明，合并低蛋白血症的RA患者营养状况欠佳，且RA疾病活动度越高则血清中白蛋白水平越低[16-17]。

体质量指数（BMI）是目前国际上公认衡量人体营养状态的重要指标，是人身体素质影响的综合反映。低BMI指数的患者，其ESR、CRP、DAS28评分等代表RA疾病活动的指标往往较高[18]。RA患者运动量减少导致肌肉萎缩，代谢异常会使机体脂肪增加，因此RA患者的身体成分与常人相比存在差异，其全身脂肪指数（FMI）较普通人高，相对的非脂肪指数（FFMI）及骨骼肌肌肉量（SMI）则较普通人更少[19]。肌少症是一种进行性肌肉质量减少、肌肉强度下降疾病，会使患者跌倒及死亡风险增加。RA患者的慢性炎症状态会导致能量代谢加速，促进肌少症的发生和进展[20-21]。因此，对于RA患者而言，仅通过BMI判断机体营养状况不够全面客观，也应参考其余人体测量学指标、实验室营养指标以及运用营养评估工具综合分析。

2 RA患者的营养评估及干预

2.1 营养评估 营养筛查是干预营养不良的第一步。营养筛查不仅能判断患者是否存在营养不良，还可以判断其是否存在营养不良风险以及因营养状况而可能导致的不良结局[22]。在疾病初期，对患者的营养状况进行判断、评估与干预，可以有效帮助患者提高机体功能，改善患者生活质量，降低死亡率。

目前，尚无对RA患者进行营养评定的“金标准”，运用单纯的实验室指标或人体测量学指标进行营养评估均有一定的局限性。国际上通常采用复合指标筛查工具对患者的营养状况进行评估分析。常用的营养评估筛查工具有营养风险筛查2002（NRS2002）、微型营养评定简表（MNA-SF）、

主观全面评定法（SGA）和营养不良通用筛查工具（MUST）等。这些工具评价的可靠性和预后准确性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、适用性不同[23]。但目前国内尚缺乏对RA患者运用复合指标筛查工具进行评估的相关文献研究，多数仅从实验室指标对RA患者的营养状况进行探讨，难以对改善患者疾病预后提出明确的指导建议。

2.2 营养教育 营养教育是治疗营养不良的基础[24]。RA患者的饮食建议应强调其增加饮食结构中膳食纤维、不饱和脂肪酸的比重，尽量避免加重炎症反应的高脂、高盐饮食[25]。

地中海饮食是国际公认的具有抗炎性质的饮食，且对心脑血管有保护作用。其饮食特点是食用新鲜蔬菜、水果和全谷类食物，减少红肉的摄入，增加对鱼类和橄榄油的摄入。国外证据表明，地中海饮食对RA患者大有裨益，遵循地中海饮食的RA患者疲劳感、睡眠质量、疼痛程度均较普通饮食患者更低。亦有研究证实，经过12周严格依从地中海饮食的RA患者疲劳感及关节活动性均能得到不同程度的缓解[26-27]。心脑血管疾病是造成RA患者死亡最主要的并发症，规范患者饮食结构同样能规避心脑血管疾病的发生风险。

2.3 从中医角度论治 RA在中医学中被称为“鹤膝风”，此称谓形象描述了RA患肢关节肿胀、肌肉萎缩的形态特征，也提示治疗RA时应关注患者的营养状况。脾胃为人体水液运行之枢，《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃功能与人体津液输布密切相关，治疗四肢关节肿胀不舒可从此处着手。脾胃亦为气血生化之源，筋骨肌肉之本，脾胃气血旺盛则体强筋舒。因此，从“脾胃”论治RA两者兼顾，既能缓解关节肿胀，又能对改善患者营养状况有所帮助。陈纪藩[28]认为，RA患者病势缠绵难以停用西药，而长期服用西药会对肠胃造成多种负面影响，可利用中医药优势调补脾胃、维护中气，对于脾胃阴虚者可选用麦门冬汤化裁，脾胃虚弱者常选用四君子汤化裁。陈湘君[29]将健运脾胃贯穿治痹始末，病初正盛邪实时，健运脾胃可以化水利湿，使邪有出路;病久正虚邪盛时，调理脾胃化生气血，胃气恢复利于药物吸收以助驱邪。刘健[30]认为，RA以风、寒、湿、热、痰、瘀为标，脾胃亏虚为本，强调祛邪与扶正并举，创中药复方新风胶囊，由黄芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣4味组成，黄芪、薏苡仁健脾化湿以固本，蜈蚣、雷公藤祛风通络以祛邪。

3 小结与展望

RA病情活动炎症引起的代谢异常及诸多因素综合造成的摄入不足，导致营养不良和营养缺乏，使体内营养物质相对不足，最终导致RA合并营养不良。RA营养不良具有典型特征，在疾病早期一般存在轻度肥胖，随着病情的发展，体内促炎细胞因子水平升高，随之而来的是骨骼肌中的蛋白水平减少，继而肌肉组织和BMI下降，最终导致RA恶病质[31]。RA患者的营养状况影响患者的生活质量与疾病预后。因此，在临床中应积极评估分析RA患者的营养状况，提供科学的饮食建议，并可运用中医药进行治疗。

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收稿日期：2022-02-24;修回日期：2022-04-12