张明杰，张丹丹，常 青，王晓雪，

白 雪3，姚 达3，杨加鹏1，田 忠1

中国医科大学附属盛京医院：1.普通外科教研室—第十普通外科；2.妇产科教研室；3.毕业后培训部， 沈阳 110004

随着现代技术的不断创新和微创外科手术的不断发展，外科手术的方式已经发生了重大变化。腹腔镜手术在过去的几十年里有了显著的发展和进步，因其具有减少术后疼痛、加速手术恢复和更好的美容效果等特点，现已成为很多疾病的标准手术方式，外科的“微创时代”已经到来。与开放手术不同，腹腔镜手术对基础技能要求较高，如触觉反馈、支点效应、对二维视觉的依赖以及严格的手眼协调等，导致获取腹腔镜技术的学习曲线较长[1]。腹腔镜手术通常只需要两到三名外科医师就能完成，这对于外科住院医师规范化培训(以下简称住培)学员而言，腹腔镜手术实际操作的机会明显减少，在一定程度上延缓了住培学员手术技能的发展，甚至影响学员学习和工作的积极性[1-2]。再加上目前国内医患关系紧张，学员想在手术过程中进行实操练习更是难上加难。普通外科作为手术科室，住培学员不仅需要扎实的理论知识储备，更需要过硬的临床操作技能，在目前形势下，腹腔镜操作技能是必不可少的。虚拟教学设备的出现，客观上解决了住院医师实际操作机会少的问题(尤其是腹腔镜模拟培训)，住院医师通过腹腔镜模拟培训，可以练习各种腹腔镜技能操作，达到手眼协调、双手协调等基本腹腔镜技能要求，同时感受腹腔镜手术的魅力，提升了其学习兴趣。“吉布斯反思循环”(Gibbs Reflective Cycle)是由Gibbs等[3]于1988年首次提出的，将反思过程细化为“描述、感觉、评价、分析、总结、计划”六个步骤。Gibbs教学模式在国外主要用于护理教学中，目前国内应用较少。

中国医科大学附属盛京医院外科住培基地已经开展腹腔镜培训多年，在教学探索反馈过程中，制定了一系列的腹腔镜培训课程，并且在培训过程中不断尝试新的教学方法。该文将进一步探讨Gibbs反思循环教学方式在普外科住院医师腹腔镜虚拟培训中的应用效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

该研究选取在中国医科大学附属盛京医院普通外科进行第二年住培的学员共40名，随机分成对照组(n=20)和试验组(n=20)。

1.2 培训方法

1.2.1试验组

试验组采用Gibbs反思循环教学方式，分小组培训，每个小组4名学员，由接受过Gibbs反思循环培训的专业指导教师进行指导教学。每组学员先经过统一培训，然后分组自主操作练习，指导教师在此期间观察学员的操作过程。每组学员操作结束后指导教师按照Gibbs反思循环的六个步骤对学员进行引导式反馈：

①描述描述此次培训的场合、过程；

②感觉对此次培训的感受、想法；

③评价此次培训中哪些操作做得好，哪些操作仍须改进；

④分析用所学知识对自己操作过程进行分析；

⑤总结从此次培训中学到了什么，对今后培训有何建议；

⑥计划后续培训该如何重点学习，再犯类似错误该如何处理？

通过Gibbs反思循环模式使学员发现自己操作过程中的问题，分析问题并寻找解决问题的方法，以便再次操作时不会再犯类似的错误。培训共有8周时间，每周每组学员培训学习3 h，所有学员分别于培训前、培训后第4周、第8周进行统一考核，所有考核结束后对试验组学员进行满意度调查。每次考核后，指导教师按照个人考核成绩数据分析，再次利用Gibbs反思循环有针对性地引导学员自我反思和反馈。

1.2.2对照组

对照组采取传统培训方法，主要是以常规口述或观摩多媒体资料等方法为住院医师宣教腹腔镜微创技术等理论知识，台上和台下观摩腹腔镜手术。对照组也可以自主预约练习腹腔镜技能培训，但是没有专业的指导教师进行指导和反馈。

1.3 培训模块

此次一共培训三个模块：夹豆传递、裁剪图形、缝合打结。三个模块逐层递进，难度逐渐加深：

①夹豆传递共30枚黄豆，左手持分离钳，从一侧弯盘内夹持1粒黄豆传递到右手操作的抓钳中，再放入另一侧的弯盘内。开始计时后腹腔镜器械方可进入视野，30枚黄豆传递完毕或者时间到达3 min后结束计时。

②裁剪图形左手持分离钳固定，右手持腔镜剪刀，将纸板上已画好的图形沿标记线进行裁剪，不可剪到图形边界，开始计时后腹腔镜器械方可进入视野，剪切完毕结束计时。

③缝合打结在多功能胶块板上，使用腔镜持针器进行间断缝合并打结，要求打1个标准外科结和2个标准方结，剪线后将针取出，开始计时后腹胳镜器械方可讲入视野，针取出后结束计时。

1.4 效果评价

考核评估每项操作的完成情况，根据操作时间和操作质量两项指标进行客观评分，满分为100分，计算方式采用该院外科基地制定的评分标准。

试验组分别于培训初始时、培训后第4周、第8周共3个时间点，匿名填写自行设计的问卷调查表进行满意度比较。针对教师态度及教学水平、教学方法、自我满意度、适应程度等方面进行评价，评分从低到高赋分1～5分，以了解住院医师对该培训方法的满意度。

1.5 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

对照组20人，试验组20人。各组在性别、年龄和学历结构等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具体如表1所示。

表1 两组住院医师一般情况比较

2.2 试验组和对照组初始考核成绩比较

培训初始时对试验组和对照组学员进行3个模块的考核，成绩如表2所示。培训前两组学员3个模块的成绩差异都无统计学意义(P>0.05)，即两组住培学员基础水平基本一致。

表2 试验组与对照组初始考核成绩

2.3 两组学员在培训后第4周和第8周的考核成绩比较

分别于培训后的第4周和第8周对两组学员进行3个模块的考核，结果如表3所示。培训后两组的成绩差异具有统计学意义(P<0.05)，而且随着培训时间延长，试验组学员成绩与对照组学员成绩差异越来越显著(P<0.001)，如图1所示。

表3 试验组与对照组培训后第4周、第8周考核成绩

图1 试验组和对照组学员3次考核成绩平均曲线(*P<0.05，**P<0.001)

2.4 试验组学员满意度调查结果

试验组20名住院医师经过8周的培训考核后，随着培训时间的延长和考核次数的增多，对培训活动满意度不断提高，而在考核后学习的时长未见明显延长，即并未额外增加住院医师的学习压力(如图2所示)。

图2 试验组学员满意度调查结果

3 讨论

目前，国内对于普通外科住院医师腹腔镜技能培训的开展较晚，且属于住培教学大纲中的“高级”部分，进而使得其相关培训的教学研究甚少。国内大多数医院虽已广泛开展腹腔镜手术，但由于临床任务繁重，大多数住院医师得不到规范化的腹腔镜技术培训[4-6]。即使得到培训，也仅是每个术者在手术过程中不系统的讲解，而且每个术者只会讲解自己个人的手术理解和手术习惯，导致教学效果及标准不统一。学员在学习过程中，多数都是观摩学习，几乎没有实际操作机会，使得住院医师腹腔镜技术学习曲线延长。中国传统的临床医学教育偏重于专业知识的传授，强调理论知识而非实际应用，在现有的医学教育体系下，当前传统教学方法已经不能够满足培养优秀外科腹腔镜医师的需求。在手术过程中教学不但增加了手术时间，特别是在学员学习曲线的早期阶段，同时增加了手术室的工作压力，再结合目前国内医患关系，都意味着传统的外科学教学模式已经不能适应时代发展的需要。传统的手把手教学模式，在外科临床实践中已经成为“非主流”教学手段。如何能加快年轻医师手术技能成长，提高其爱岗敬业的积极性，是外科临床教学中的一大难题[7]。

腹腔镜或其他虚拟教学手段的出现，有效地缓解了这一难题。近年来，虚拟教学手段在住培教学中占有越来越重要的地位。通过各种虚拟教学设备，更加真实地模拟微创手术的操作过程，具有很强的真实感和模拟操作体验，方便年轻医师无风险地进行实操培训；并且虚拟教学可以灵活地根据学员水平设置不同难度的模块进行教学，可以模拟整个或者部分手术过程，因此近年来虚拟教学手段在住培教学中广泛应用[8]。尤其是在中国目前的医患关系形式下，使用虚拟教学手段进行腹腔镜培训，既可以使学员反复练习，又可以避免在患者身上练习所引发的医患矛盾。住培教学是培养住院医师岗位胜任力的关键阶段，不仅要使住院医师掌握和巩固理论知识，还要培养其各种技能及手术操作的能力。如何科学、有效地利用这些教具，最大限度地解决年轻外科医师手术初出茅庐的青涩感、紧张感，是临床医学教学工作的重要内容。在这种情况下，一种新兴医学教育模式(即医学模拟教育)应运而生[9]。医学模拟教育有效提高了医学生的操作技能，降低了临床实践中出现医疗差错和纠纷的概率。腹腔镜模拟培训是医学模拟教学中的重要组成部分，尤其是在目前微创手术时代，掌握腹腔镜手术技能对提高住培学员岗位胜任力至关重要，因此腹腔镜模拟培训对住培学员有重要的教学意义和临床意义。

此次研究结果显示，试验组和对照组随着时间的延长，成绩都有所提高，但试验组成绩提升更明显，两组的成绩差异随着时间的延长也越来越显著。培训前，两组学员的腹腔镜下方向感和精细操作能力都较差，随着培训的进展，学员的腹腔镜下操作能力逐步提升，尤其是试验组学员成绩提升明显。主要原因是试验组采用了Gibbs反思循环的教学方法，充分调动学员的积极性，引导式教学使学员可以自己发现问题并解决问题，使其能感受到学习的收获和快乐。同时目前所有培训活动都要注重复盘反馈，在培训结束后要对培训过程中的问题进行总结分析，这样才能快速进步，缩短学习曲线。此外，盛京医院腹腔镜培训课程将实践内容加以整合，淡化了实践操作的枯燥感，使住院医师在学习过程中，分级突破学习难点，有的放矢地针对自己的弱项、不足加强练习，提高了腔镜技术学习的效率。医院已经开展腹腔镜培训多年，但是早期培训模式不够系统，而且没有将培训分模块进行教学，都是零散式培训教学。零散式教学导致学员学习时间和学习周期不固定，学员操作过程出现问题不能及时纠正，导致学员学习兴趣不高，教学效果欠佳。在不断的摸索中，盛京医院外科基地建立了一系列腹腔镜培训课程，将腹腔镜技能操作分为多个模块，按照逐层递进的原则系统化培训，再结合新的教学方法，获得了良好的教学效果和学员反馈。腹腔镜培训虽然纳入到国家住培的实践技能考试大纲中，但是目前没有统一的腹腔镜技能培训方案。该院总结既往腹腔镜培训经验，制定了详实的腹腔镜培训大纲和计划，每年按计划开展系统化的腹腔镜培训。腹腔镜培训除了技能培训以外，还要注重相关理论培训。盛京医院外科基地同时还制定了与技能培训配套的一系列理论培训，理论培训分别从扶镜手和术者的角度去授课，讲解腹腔镜基本理论课程和各种手术操作中的重点和细节，使学员能更进一步了解腹腔镜手术的细节，从而加深对腹腔镜手术的领悟。

新时代教学模式是以学生为核心的，而Gibbs反思循环式教学正是以学生为核心，通过引导式教学，不断提高学生学习的主观能动性。该院为了保证培训效果统一，所有指导教师在进行腹腔镜培训课程前先进行统一的Gibbs反思循环的培训，使指导教师掌握Gibbs反思循环的方法和步骤，最后指导教师须在培训教学中要找出学员的薄弱环节，提供有组织的反馈，并建议学员如何改进，使学员有针对性地练习，逐步完善操作技能，这就是所谓的有意识的练习，是获得专业技能的必要条件；同时，在反思探讨过程中指导教师可以将真实的手术经验与模拟教学模块联系起来，提高学员参与模拟培训的积极性；通过激励式教学，增加学员的乐趣，减轻其沮丧情绪，以获得学习的成就感，激发其参与培训的积极性。

总之，基于Gibbs反思循环模式的腹腔镜培训能够获得显著的教学效果，不仅可以提高住院医师对腹腔镜技术的掌握度与实践操作能力，缩短手术学习曲线，还能激发学员参加培训的积极性，提高其学习兴趣，增加对学习内容的掌握程度，也提高其对整体教学的满意度。因此，基于Gibbs反思循环模式的腹腔镜模拟培训是值得推广的腹腔镜培训教学模式。