杨 帆，王 琛

(1.徐州市第一人民医院医学影像科，江苏 徐州 221000；2.徐州市中心医院CT室，江苏 徐州 221000)

肺癌是导致人类死亡的重要恶性肿瘤之一，据世界卫生组织国际癌症研究机构统计，2020年全球肺癌新发病例1 929万，死亡996万，且发病率和病死率急剧上升[1]。肺癌根据组织学分类可分为肺鳞癌、肺腺癌、肺腺鳞癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌等，不同组织学类型的肺癌生物学行为有明显差异，治疗前明确其组织学类型对制定治疗方案及评估预后有重要指导意义[2]。能谱计算机断层扫描(computed tomography,CT)是一种临床常用的肺癌诊断技术，对肺内结节高度敏感，能客观反映肿瘤的组织学特征[3-4]，可对0～140 kV不同参数产生的图像进行定量分析，能比常规CT提供更多参数，可为肿瘤早期发现、肿瘤分级、良恶性肿瘤鉴别提供更多信息。螺旋CT具有多排探测器结构，可在一次曝光后获得多个层面的影像，便于了解疾病信息，在早期肺癌筛查中有一定的价值[5]。但能谱CT与螺旋CT对老年肺癌组织病理类型的诊断价值仍有待进一步探讨。基于此，本研究对89例老年肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，以期为临床肺癌的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2020年4月徐州市第一人民医院收治的89例老年肺癌患者的临床资料，其中男56例，女33例；年龄为60～88岁，平均(68.15±6.76)岁，BMI为16.7～27.9 kg/m2，平均(22.53±2.61)kg/m2；肿瘤直径为0.5～3 cm，平均(1.52±0.40)cm；吸烟史62例，其中吸烟指数(单日吸烟支数×吸烟年数)[6]≥400有40例，被动吸烟暴露[7](累积接触时间>1年)29例；哮喘41例，肺炎史23例，肺气肿或慢性阻塞性肺疾病史42例，石棉暴露史20例，肺癌家族史18例，高血压41例，冠心病22例，糖尿病36例。本研究经徐州市第一人民医院医学伦理委员会批准(202005-001)。纳入标准：①年龄≥60岁；②确诊为肺癌[8]；③ 5年内无肿瘤疾病史；④实施能谱CT和螺旋CT检查，且2项检查间隔时间在1周内。排除标准：①合并严重肺炎等肺部疾病；②检查前已接受治疗；③严重心、肝、肺功能障碍；④对碘造影剂过敏；⑤妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 能谱CT检查方法 采用西门子Siemens Somatom Definition Flash能谱CT进行扫描，患者取仰卧位，先对整个胸部进行常规CT平扫，扫描范围由胸廓入口至肾上极水平，扫描前指导患者屏气训练，嘱患者屏住呼吸一次性完成常规CT平扫。增强扫描：扫描前采用2060-Touch自动高压注射器经肘或者手背静脉注射75 mL碘海醇对比剂(300 mgI/mL)，注射速度3.5 mL/s，再常规注射生理盐水30 mL。参数设置：球管A，100 kV、89 mA；球管B，100 kV、76 mA；扫描时间8.87 s、路由时间0.28 s、延迟7 s、层厚5.0 mm、螺距0.55 mm。将扫描数据分别传入专用双能扫描软件，选择Lung Nodules模式处理，得到点分布图像后选取病灶横断面的最大层面及上下邻近层面，注意避开血管、钙化部位、空洞及坏死组织等；若病灶过小则需放大测量。测量病灶碘浓度(iodine concentration,IC)及同层主动脉IC，定义为标准化基础，获得动脉期Overlay值、标准化碘浓度(normalized iodine concentration,NIC)、主动脉IC，静脉期Overlay值、主动脉IC、NIC，两期测量位置应尽量保持在同一个平面上。

1.2.2 螺旋CT检查方法 患者采用美国通用GE Light Speed 16排螺旋CT机检查，参数设置：电流25 mA、电压120 kV、层厚7.5 mm、螺距1.374∶1，强化扫描参数：电流220 mA、电压120 kV、层厚5.0mm、螺距1.374∶1。将扫描检查获取的图像传至系统工作站采用多平面重组等技术进行后处理。

1.2.3 影像分析 影像图片分别由2名具有10年工作经验的影像诊断医师独立阅片、分析，能谱CT和螺旋CT诊断医师仅观察一种影像图片，联合诊断同时分析能谱CT、螺旋CT两种影像图片，根据两种影像综合评判作出最终诊断结果，若有争议则共同讨论后处理。

1.3 观察指标

收集并记录所有患者肺癌穿刺组织或手术切除组织病理学诊断结果，统计患者的肺癌组织学类型(小细胞肺癌、肺鳞癌、肺腺癌、大细胞肺癌)。统计肺腺癌和肺鳞癌患者的能谱CT参数和螺旋CT征象，比较能谱CT和螺旋CT对老年肺癌病理类型的诊断效能。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 病理学诊断结果

病理学诊断结果显示，10例为肺鳞癌，78例为肺腺癌，1例为小细胞肺癌。

2.2 不同病理类型肺癌能谱CT参数比较

肺腺癌患者动脉期Overlay值、静脉期NIC均低于肺鳞癌患者，差异有统计学意义(P<0.05)；肺腺癌患者动脉期主动脉IC、NIC及静脉期Overlay值、主动脉IC与肺鳞癌患者差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 肺腺癌与肺鳞癌患者能谱CT参数比较

2.3 不同病理类型肺癌螺旋CT征象比较

小细胞肺癌经螺旋CT检查显示有分叶征、毛刺/棘突，边缘光滑；肺鳞癌和肺腺癌经螺旋CT检查均显示有分叶征、毛刺/棘突、胸膜凹陷征、血管连接征、空泡/空洞征。肺腺癌患者毛刺/棘突、胸膜凹陷征、血管连接征占比均高于肺鳞癌患者(P<0.05)，见表2。

表2 肺腺癌和肺鳞癌螺旋CT征象比较[例(%)]

2.4 能谱CT、螺旋CT诊断肺腺癌的效能

能谱CT诊断肺腺癌的灵敏度与螺旋CT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但其特异度、准确度、AUC均高于螺旋CT(P<0.05)，见表3、图1。

表3 能谱CT和螺旋CT诊断肺腺癌的效能分析

图1 能谱CT和螺旋CT诊断肺腺癌的ROC曲线

2.5 典型病例

患者，男，73岁，2020年1月因“胸痛、咳痰、低热4 d”入院，无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主，无阵发性加剧，起初未引起重视，症状未见好转，入院胸部常规CT示左肺团块状影，性质待查；能谱CT查体见左上肺病灶区动脉期强化，增强可见左肺尖后段类圆形结节，直径为1.18 cm，碘基图示碘含量为1.3 mg/mL；螺旋CT查体示左肺尖支气管腔内不均匀结节影，增强后可见异常血管征、边缘浅分叶毛刺征、胸膜凹陷征，病理证实为浸润肺腺癌，见图2。

a:能谱CT碘浓度值动脉期；b:螺旋CT增强动脉期

3 讨论

肺癌发病机制十分复杂，目前仍未完全阐述清楚。目前研究已证实，高龄、主动吸烟或被动吸烟史、肺部疾病史、石棉暴露史及肿瘤家族史等均是导致肺癌发病的高危因素[9]。病理学诊断是准确评估肺癌组织类型的金标准，但其为有创检测[10]。影像学检查是肺癌诊断的重要辅助手段，可为疾病诊治提供重要的信息[11]。能谱CT和螺旋CT均是近年来用于辅助病理诊断的新型设备，且在肺结节性质鉴别诊断方面的成效已得到认可[12-13]，但是二者对老年肺癌患者病理类型的鉴别诊断价值仍需进一步研究。

本研究发现，肺腺癌患者能谱CT动脉期Overlay值、静脉期NIC均低于肺鳞癌患者，提示不同病理类型的患者能谱CT表现具有显著差异。此外，能谱CT和螺旋CT鉴别诊断肺癌病理类型均有典型的影像学表现。本研究结果显示，肺腺癌患者毛刺/棘突、胸膜凹陷征、血管连接征占比均高于肺鳞癌患者，表明不同病理类型的老年肺癌患者螺旋CT检查的主要表现不同，推测是由于肺癌的病理性质可能会影响病灶的特征。能谱CT利用不同病灶密度对应能量的衰减值不同，特异性反映不同组织的形态、密度、病灶边缘及内部结构等信息，如毛刺、内部通气支气管、边缘磨玻璃密度影等肺癌典型表现，且能谱CT扫描能较好地显示直径较小的结节，在显示微小钙化病灶中有较大优势，可为临床诊断肺癌提供可靠的依据[14]。螺旋CT可实现增强扫描，还可利用工作站处理图像，并根据图像特征判断肺结节的性质及肺癌的定位。Iyikesici等[15]研究显示，行螺旋CT诊断肺癌高危患者时可利用磨玻璃影、空泡征、小空洞征等典型表现判断肺癌的发生情况，本研究结果与之一致，证实了螺旋CT征象在肺癌诊断中具有重要参考价值。因此，能谱CT和螺旋CT检查均可应用于肺癌的筛查诊断中。

本研究发现，能谱CT诊断肺腺癌的灵敏度与螺旋CT相当，但其特异度、准确度、AUC均高于螺旋CT，提示能谱CT对肺癌病理类型的鉴别诊断价值优于螺旋CT。分析其原因可能为能谱CT对实性结节、部分实性结节或肿块均有较高的诊断能力[16]，且本研究将CT增强扫描与能谱CT扫描相结合，更能准确地鉴别不同病理性质的肺小结节。有研究发现，螺旋CT诊断不同病理类型肺癌的部分征象差异不显著，如分叶征、空洞等[17]。因此，采用能谱CT对肺癌病理类型进行鉴别诊断更为理想。

综上所述，不同病理类型肺癌的患者能谱CT及螺旋CT表现均有差异，且动脉期Overlay值、静脉期NIC也有明显差异；但与螺旋CT相比，能谱CT对肺腺癌的诊断效能更高，优势更明显。