李瑞霞 马苏美

患者男，51 岁，因发现“左侧踝关节肿物10 年余，近期左踝部疼痛”入院，既往史及个人史无特殊。体格检查：左侧踝关节可触及一大小约5 cm×5 cm 的肿物，质地软，伴有压痛，局部皮温略增高。实验室检查：载脂蛋白0.76 g/L、同型半胱氨酸23.9 μmol/L；丙肝病毒抗体（+）；平均血红蛋白含量32.8 pg、淋巴细胞绝对值1.26×109/L，余实验室检查未见异常。超声检查：左侧踝关节处可探及大小约4.6 cm×2.9 cm 的无回声区，边界尚清，形态不规则，其内可见数个椭圆形等回声团，其中最大者约0.6 cm×0.5 cm，分布于囊液中，其内未探及明显血流信号。见图1。超声提示：踝关节囊性包块。MRI检查：左足踇长伸肌腱鞘增厚，滑囊扩张，其内可见液性信号填充，并见多发颗粒状长T1短T2 信号影。见图2。MRI诊断：左足背皮下踇长伸肌腱滑囊区扩张、积液，并多发低信号结节，考虑米粒体性滑膜炎。后行踝关节肿物切除术，术中所见：于踇长伸肌腱处见一大小约5 cm×5 cm×2 cm肿物，包膜完整，与周围组织界限清楚。分离过程中肿物包膜破裂，见淡血性样液体。术后病理诊断：纤维组织增生，部分区域血管增生，伴大量肉芽肿性结节形成，间质大量慢性炎性细胞浸润，另见片状凝固性坏死及纤维蛋白样物，考虑慢性肉芽肿性炎，不除外结核病。见图3。

图1 踝关节米粒体滑膜炎声像图

讨论：米粒体滑膜炎临床罕见，多继发于关节炎、滑膜炎及滑囊炎等，患者多因关节疼痛及肿块就诊。好发于膝关节及肩关节［1］，而本例患者位于踝关节，较少见。米粒体滑膜炎的基本病理改变是滑膜增生、米粒体形成。目前对于米粒体形成的病理过程存在争议，多数认为是脱落滑膜的微梗死灶被滑液中的纤维蛋白包裹而成［2］。研究［3］显示，其病理组织常表现为慢性、非特异性炎症，无肉芽肿的形成。本病例镜下可见纤维组织增生，部分区域血管增生，伴大量肉芽肿性结节形成，与以往文献［2］报道不同，可能与其形成病因有关。米粒体滑膜炎的影像学诊断主要依赖于MRI，其MRI 表现为颗粒状长 T1WI 信号，短 T2WI 信号，在高信号积液背景下呈典型的“米粒样”改变，增强后无强化［2］。米粒体滑膜炎具有其独特的超声表现，在关节积液中可见多发的纺锤形中低回声结节，大小多为0.2～0.7 cm，结节周边回声较高，内部回声较低，其内无明显血流信号。本病例超声表现典型，但因对本病认识不足，超声未给予明确提示。超声医师应提高对本病的认识。最终确诊仍需依赖病理诊断。

图2 踝关节米粒体滑膜炎MRI图

图3 踝关节米粒体滑膜炎病理图（HE染色，×200）