李苏艳 杨修军 游庆华

早期糖尿病肾脏疾病（early diabetic nephropathy，EDN）是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者最常见的并发症之一，若不能及时检出进而有效控制，患者有可能从早期的轻度损伤进展到终末期的肾功能衰竭［1-2］。因此，早期及时的诊断出EDN 对患者的治疗及病情控制显得尤为重要。糖化血红蛋白A1c（Hemoglobin A1c，HbA1c）是一种反映近期血糖控制水平的良好指标，在T2DM 病情评定及预后评估中有重要价值［3-4］。尿微量白蛋白/尿肌酐比值（urinary microalbumin/creatinine ratio，ACR）作为近年来研究人员提出的临床新指标，可早期反映患者肾脏损伤情况［5］。本研究将HbA1C、ACR 作为评估EDN 的检查手段，比较单纯T2DM、EDN 患者中HbA1C、ACR 水平的差异，并探究两指标对EDN 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取准南朝阳医院2018年4月至2021年8月期间确诊的46 例EDN 患者为研究对象（EDN组），平均年龄（59.94±9.42）岁；同期选取本院治疗的49 例单纯T2DM 患者作为T2DM 组，平均年龄（60.26±9.73）岁。纳入标准：①T2DM 患者符合诊断标准［6］，EDN 经临床诊断符合《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》［7］；②受试者病历资料齐全，且研究经伦理委员会批准；③年龄＞18 岁者；④1 个月内未使用免疫抑制剂或影响肾功能的药物。⑤所有患者及家属均知情同意。排除标准：①伴有贫血、肾炎及其他肾脏疾病者；②伴有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等甲状腺疾病者；③伴有肿瘤等恶性疾病者；④伴有严重心脑血管疾病、感染性疾病者。收集受试者性别、年龄、体重指数（BMI）、病程、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2h 血糖（2h plasma glucose，2hPG）等一般资料。

1.2 主要试剂与仪器

CysC ELISA 试剂盒（厂家：上海聚创医药科技有限公司，规格：48T，批号：210537）；U-malb ELISA试剂盒（厂家：上海聚创医药科技有限公司，规格：96T，批号：210501）。全自动生化分析仪（型号：7600）购自日本日立公司；全自动糖化血红蛋白仪（型号：MQ-2000PT）购自上海伊沐医疗器械有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集及保存

采集受试患者入院后晨起空腹静脉血样及晨尿，血样离心后收集上层血清，均置于-80℃保存待测。

1.3.2 血清HbA1C、ACR 及肾功能指标测定

采用全自动糖化血红蛋白仪及其配套试剂检测血清HbA1C 水平，采用酶联免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测血清胱抑素C（cystatinC，CysC）、尿微量白蛋白（urinary microalbumin，U-malb）水平，采用全自动生化分析仪检测血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿肌酐（creatinine，Cr）水平，ACR=U-malb/Cr，操作步骤均按试剂盒及仪器说明书进行。采用校正eMDRD 方程计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），GFR（mL/min/1.73 m2）=186 ×［CX3Pcr］-1.154×［年龄］-0.208×［女性×0.742］×［中国人×1.233］。其中女性系数为0.742，男性系数为1.000，中国人系数为1.233，CX3Pcr 为校正后的Cr 值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行数据处理；计量资料符合正态分布并以（±s）表示，采用t检验进行两组间比较；计数资料以n（%）表示，采用卡方检验进行组间比较；采用Pearson 法分析EDN 患者血清HbA1C、ACR 水平与各指标的相关性；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析HbA1C、ACR 对EDN的诊断价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM 组、EDN 组一般临床资料比较

T2DM 组、EDN 组男性比例、年龄、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。EDN 组病程、FPG、2hPG 高于T2DM 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 T2DM 组、EDN 组一般临床资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general clinical data between T2DM group and EDN group［n（%），（±s）］

表1 T2DM 组、EDN 组一般临床资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general clinical data between T2DM group and EDN group［n（%），（±s）］

项目男性年龄（岁）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）病程（年）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）T2DM 组（n=49）17（34.69）60.26±9.73 24.08±2.12 121.16±13.72 75.70±8.97 6.54±2.31 1.94±0.37 4.48±0.65 1.12±0.28 2.71±0.52 8.79±1.03 9.85±2.14 EDN 组（n=46）18（39.13）59.94±9.42 23.82±2.16 123.89±14.13 77.36±8.72 10.86±2.53 2.01±0.35 4.59±0.82 1.09±0.38 2.75±0.59 11.54±2.71 12.76±1.94 t/x2值0.201 0.163 0.592 0.955 0.914 8.699 0.946 0.727 0.440 0.351 6.614 6.929 P 值0.654 0.871 0.555 0.342 0.363 0.000 0.347 0.469 0.661 0.726 0.000 0.000

2.2 T2DM 组、EDN 组肾功能指标水平比较

EDN 组、T2DM 组BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。EDN 组CysC 水平高于T2DM 组，GFR 低于T2DM 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 T2DM 组、EDN 组肾功能指标水平比较（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between T2DM group and EDN group（±s）

表2 T2DM 组、EDN 组肾功能指标水平比较（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between T2DM group and EDN group（±s）

组别T2DM 组EDN 组t 值P 值n 49 46 GFR（mL/min/1.73 m2）105.72±9.13 66.75±7.86 22.230 0.000 BUN（mmol/L）4.52±1.11 4.57±1.34 0.199 0.843 CysC（mg/L）0.82±0.23 1.16±0.31 6.096 0.000

2.3 T2DM 组、EDN 组血清HbA1C、ACR 水平比较

EDN 组血清HbA1C、ACR 高于T2DM 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 T2DM 组、EDN 组血清HbA1C、ACR 水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum HbA1Cand ACR levels between T2DM group and EDN group（±s）

表3 T2DM 组、EDN 组血清HbA1C、ACR 水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum HbA1Cand ACR levels between T2DM group and EDN group（±s）

组别T2DM 组EDN 组t 值P 值n 49 46 HbA1C（%）8.72±1.78 10.98±1.64 6.424 0.000 ACR（mg/g）12.42±3.31 80.43±16.45 28.345 0.000

2.4 EDN 患者血清HbA1C、ACR 水平与各指标的相关性分析

Pearson 法分析结果显示，EDN 患者HbA1C 与ACR 呈正相关（P＜0.05），且HbA1C、ACR 与病程、FPG、2hPG、CysC 呈正相关（P＜0.05），与GFR 呈负相关（P＜0.05），与BUN 无明显相关性（P＞0.05）。见表4。

表4 EDN 患者血清HbA1C、ACR 水平与各指标的相关性Table 4 Correlation between serum HbA1C，ACR levels and various indexes in patients with EDN

2.5 血清HbA1C、ACR 水平对EDN 的诊断价值

以HbA1C、ACR 单个指标检验值及二者联合预测概率值为检验变量绘制ROC 曲线，结果显示，血清HbA1C、ACR 及二者联合诊断EDN 的曲线下面积（AUC）分别为0.850（95%CI：0.794～0.906）、0.898（95%CI：0.856～0.941）、0.935（95%CI：0.902～0.968），其中HbA1C、ACR 单独诊断AUC 均小于联合诊断AUC（Z=1.876、2.595，P＜0.05），特异度分别为0.63、0.80、0.75，敏感度分别为0.97、0.84、0.99。见图1。

图1 血清HbA1C、ACR 诊断EDN 的ROC 曲线Figure 1 ROC curve of serum HbA1C and ACR in diagnosis of EDN

3 讨论

T2DM 患者体内代谢异常，会导致其微血管发生病理性改变，进而引发EDN 等各种并发症［8］。EDN 早期肾损伤无特异性临床症状，其尿常规检查中尿蛋白也可能是阴性，易造成漏诊、误诊［9］。许多T2DM 患者因未察觉而并没有充分重视，导致最终发展为尿毒症等终末期疾病，治疗会比早期肾脏疾病更加棘手，严重威胁其生命健康［10］。

BUN、CysC、GFR 是目前临床中检测肾功能损伤常用的生化指标，但受人体肾脏强大的代偿功能影响，BUN 在肾功能出现轻度损伤时水平变化并不明显，只有在肾功能损伤的终末期才能检测到其水平的明显变化［11-12］。本研究结果同样显示，EDN 组CysC水平高于T2DM 组，GFR 低于T2DM 组，而两组BUN水平比较，差异无统计学意义，证实了以上观点。

U-malb 是检测肾损伤较为敏感的一项指标，也是EDN 的重要标志物［13］。24 h 尿白蛋白排泄率是检测U-malb 的“金标准”，但其标本收集较为费时、过程繁琐、患者依从性较差，且U-malb 受尿液浓度影响较大，往往会引起结果出现误差［14］。因此，目前国内外研究人员推荐检测随机尿或晨尿ACR 来代替U-malb［15］。本研究结果中，EDN 患者ACR 水平高于单纯T2DM 患者，差异有统计学意义。推测肾功能正常的人体内，尿Cr 的浓度维持在一定范围内，而U-malb 变化范围可能与尿Cr 浓度呈正比，因此二者比值ACR 基本固定，而T2DM 患者肾小球滤过膜通透性发生改变，使得肾功能及肾小球重吸收能力下降，U-malb 大量生成，ACR 出现大幅升高。因此提示ACR 可一定程度表征T2DM 的早期肾损伤。HbA1C 是体内血红蛋白与葡萄糖结合后生成的一种物质，当其检测浓度升高，代表患者疾病程度加重［16］。本研究结果表明，EDN 患者血清HbA1C 水平明显升高，且其浓度高低与ACR 呈正相关。有关研究显示，血糖较高可造成肾脏等相应靶器官损害，导致肾实质的异生及肾微小血管出现狭窄，血流量减少，肾脏负担加重，肾功能下降，U-malb 检测量升高，最终出现EDN［17］。而本研究中HbA1C、ACR 与肾功能指标CysC、GFR 均有一定相关性，进一步提示HbA1C、ACR 与肾脏损伤的关系密切。进一步采用ROC 曲线分析HbA1C、ACR 对EDN 的诊断价值，结果显示，二者联合后能有效提升诊断AUC，且敏感度也有一定提升，提示临床中可将两指标结合尽早评估T2DM 患者早期肾损伤，在临床应用中有十分可观的优势。

综上所述，血清HbA1C、尿ACR 可作为EDN的早期标志物，两项指标联合检测可一定程度提高检出率，避免漏诊和误诊。临床中确诊T2DM的患者可定期进行血清HbA1C、尿ACR 联合检测，有利于早期发现EDN 的发生。同时提示临床控制血糖，降低血清HbA1C 浓度及尿ACR 水平，对防治T2DM 并发症的发生发展有重要意义。但本研究样本量有限，HbA1C、ACR 的临床价值仍需多中心、大样本量的研究来证实。