孙玲娟 殷莉 孟玲 王姝蕊 张青

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)简称中浆，是以后极部特发性浆液性视网膜脱离伴局灶性或弥漫性视网膜色素上皮(RPE)渗漏为特征的疾病，是由于视网膜色素上皮屏障功能受损，导致脉络膜渗漏液进入视网膜神经上皮层下积存所致，其发病机制目前尚不明确，主要认为与脉络膜血管高通透性、脉络膜血管自动调节功能受损、RPE“泵功能”不足和视网膜外屏障功能损害有关[1,2]。多发于中青年男性，患者可有不同程度视力下降、视物变暗、变小、对比敏感度下降及色觉改变。本病虽具有自愈倾向，但病程长或反复发作可导致永久性视力及视功能受损。目前临床上治疗中浆的方法主要有药物、传统视网膜光凝及光动力疗法(PDT)等，传统的激光光凝及PDT治疗虽有一定的效果，但可损伤RPE并形成视网膜瘢痕，损伤患者视功能且PDT治疗价格昂贵[3,4]。微脉冲激光是临床治疗中浆病的有效治疗方式，近年来备受关注。本研究通过采用577 nm微脉冲激光联合迈之灵口服，分析其疗效和安全性，以期为中浆患者提供一种更安全、有效的治疗方案[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018至2020年我院经眼底血管造影(FFA)和光学相干断层扫描(OCT)检查确诊为急性中浆病的患者100例，其中男66例，女34例；平均年龄(43.0±2.6)岁；矫正视力0.1～1.0，平均(0.60±0.15)。患者随机分为研究组和对照组，每组50例(50眼)。研究组中，男38例(38眼)，女12例(12眼)；平均年龄(40.54±1.31)岁。对照组中，男34例(34眼)，女16例(16眼)；平均年龄(40.08±1.37)岁。2组性别比、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经眼底血管造影(FFA)和OCT确诊，病程<1个月；②未经过任何眼底治疗；③全身情况良好；④经医院伦理委员会通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①入组前接受过激光、药物等相关治疗；②眼部手术及外伤史；③合并白内障、青光眼及其他眼底疾病；④相关药物过敏史或过敏体质。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组：选择577 nm微脉冲激光(法国光太公司Supra眼底激光仪)联合迈之灵(德国礼达大药厂)药物口服。应用0.5托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，使用盐酸丙美卡因滴眼液表麻。本研究采用覆盖性密集型微脉冲激光治疗，光斑之间没有间距。使用微脉冲模式时，激光能量由一系列重复性短脉冲输送。激光参数：光斑直径160 μm，激光波长577 nm，曝光时间0.1 s，能量80～150 mW。先于黄斑区外血管弓处的正常视网膜进行激光阈值能量滴定。阈能量为隐约看到视网膜灰白色光斑，转换成微脉冲模式，能量设置为阈值的50%，为微脉冲激光治疗能量，根据FFA和OCT检查结果，微脉冲激光对渗漏点及其周围进行覆盖性光凝，光凝时避开黄斑中心凹[6,7]。所有患者的微脉冲治疗由同一位经验丰富的眼科医生操作完成。患者进行微脉冲激光治疗的同时给予迈之灵520 mg 饭后口服，2次/d。20 d为1个疗程，用药2个疗程。

1.3.2 对照组：给予单纯迈之灵口服，方法同研究组。并指导患者在生活方面避免精神紧张，过度劳累及烟酒刺激等。

1.4 观察指标 2组治疗前及治疗后1周、1个月、3个月及6个月均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯、检眼镜、眼压及OCT检查，Spectralis光学相干断层扫描仪(OCT)(德国海德堡公司)检查测量视网膜厚度时以黄斑中心凹为中心，扫描面积6 mm×6 mm，软件自动标定RPE层及内界膜，并测量黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)及黄斑中心凹6 mm内容积，比较治疗前后BCVA、视网膜下液吸收情况及治疗6个月后行FFA检查有无荧光素渗漏及复发。观察随访>6个月。

2 结果

2.1 2组BCVA变化比较 2组患者治疗前后BCVA比较，组间无统计学意义(F组间=1.514，P组间=0.245)，说明2组之间对BCVA的治疗不存在差异；时间差异有统计学意义(F时间=35.879，P时间=0.000)，说明时间长短对BCVA的治疗有差异；组间与时间的交互作用差异无统计学意义(F交互=1.661，P交互=0.198)，说明处理方法与时间对BCVA的治疗无交互作用。对照组治疗后1周较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1个月、3个月、6个月较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后1周、1个月、3个月、6个月较治疗前差异均有统计学意义(P=0.000)。治疗前研究组与对照组BCVA水平比较。差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后1周、1个月、3个月、6个月BCVA高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后BCVA比较

2.2 2组CMT水平比较 2组患者治疗前后CMT比较，组间差异有统计学意义(F组间=29.036，P组间=0.000)，组间与交互差异无统计学意义(F组间=0.637，P组间=0.427；F交互=1.728，P交互=0.186)。对照组治疗后1周与治疗前比较差异无统计学意义(P=0.054>0.05)，对照组治疗后1、3、6个月较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后1周、1个月、3个月、6个月与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。2组CMT水平在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后1周、1个月、3个月、6个月CMT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后CMT比较

2.3 2组中心凹6 mm内容积比较 2组患者治疗前后中心凹6 mm内容积比较，时间及交互差异有统计学意义(F时间=37.348，P时间=0.000；F交互=4.899，P交互=0.047)，组间差异无统计学意义(F组间=2.726，P组间=0.059>0.05)。对照组治疗后1周较治疗前降低，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1个月、3个月、6个月较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后1周、1个月、3个月、6个月较治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组与对照组治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗后1周、1个月、3个月、6个月差异有统计学意义义(P<0.05)。见表3，图1、2。

表3 2组患者治疗前后中心凹6 mm容积比较

图1 研究组治疗前与治疗后6个月黄斑中心凹视网膜厚度变化情况,OCT显示治疗后中心凹视网膜厚度较治疗前明显减少,视网膜下液吸收 图2 研究组治疗前与治疗后6个月黄斑区中心凹6 mm内容积及视网膜厚度变化,OCT显示治疗后中心凹6 mm内容积及视网膜厚度较治疗前明显降低

2.4 2组患者并发症情况 随访期间，所有患者检眼镜、眼底照相及OCT检查未见可见激光斑，研究组OCT显示视网膜各层结构清晰，未见视网膜变薄、光感受器及RPE光带缺失情况，对照组6例患者OCT显示视网膜萎缩变薄，光感受器椭圆体、嵌合体及RPE光带部分缺失。患者均未发生青光眼、其他眼底疾病及全身并发症。

3 讨论

CSC是一种常见、多发的黄斑疾病，是由于某种原因导致RPE的屏障功能损害，以黄斑区浆液性视网膜脱离伴或不伴RPE脱离为特点[8]。CSC发病机制尚不明确，多数学者认为脉络膜的渗透性增加等循环障碍是其主要发病原理，由此继发的视网膜色素上皮损害和渗漏：病理过程为持续性的脉络膜毛细血管微循环功能紊乱导致液体渗漏至RPE层下，持续的高通透和高压状态导致RPE泵功能衰竭，以致液体在RPE层下聚积，并突破RPE到达视网膜下[9]。虽然部分患者可自愈，但复发率较高，随着病程延长RPE细胞受损，可造成视功能不可逆损害，降低患者生活质量。因此，早期且有效的治疗方案显得尤为重要[10]。目前临床治疗CSC的方式主要有激光、药物、PDT、中医中药等。以往临床采用的传统激光即应用激光热效应对渗漏处及周围RPE细胞产生作用，利用光凝破坏失代偿的RPE细胞，刺激周围正常的RPE增生，形成新的脱色素RPE，有效地消除渗漏性RPE病变，恢复相应区域的视网膜外屏障功能，改善脉络膜血液循环，阻断中浆病变的进展[11]。传统激光可使局部组织在极短的时间内达到蛋白质凝固性坏死，通过破坏耗氧量高的RPE及光感受器等组织达到治疗目的，不仅损伤RPE细胞，产生瘢痕，同时存在治疗后激光斑扩大、视野缺损、中心视觉敏感度下降、脉络膜新生血管形成及视网膜纤维化等不良反应，若渗漏点在黄斑中心凹，则传统激光的风险更高，甚至黄斑中心凹无血管区被认为是传统激光的禁区，对渗漏点距离中心凹的位置有明确要求，因此传统激光在治疗CSC方面受到一定的制约。PDT费用昂贵，可引起RPE萎缩、短暂的中心暗点或脉络膜灌注不足[12]。近年来577 nm微脉冲激光应用于临床，取得了显著疗效。微脉冲激光是将激光光凝的损伤破环效应最小化的治疗形式，是将一个传统曝光过程切割成一连串高频重复的微小短脉冲光凝过程[13]。微脉冲激光治疗仅限作用于RPE细胞，增强其吞噬功能，刺激和诱导RPE细胞的完整性和生理功能，恢复生物学效应，刺激RPE增生重建视网膜外屏障，降低其通透性，促进视网膜下液吸收[14]。研究表明，微脉冲激光可能通过调控RPE的多种血管活性因子的表达，促使血管生长因子与抗血管生长因子达到新的平衡。在达到治疗目的的同时不会损伤和破坏RPE细胞及周围组织，不会产生可见的激光瘢痕，却可以有效调动细胞自身因子的变化，产生激光生物学效应，具有较高的安全性、有效性及可重复性[15]。迈之灵的主要成分为马栗提取物，有消除水肿的功效。

本研究结果显示，研究组治疗后BCVA显著升高(P<0.05)，CMT、中心凹6 mm容积均显著下降(P<0.05)；且均在治疗后1周到1个月左右效果显著。对照组在治疗后1周后BCVA、CMT、SFCT、中心凹6 mm变化不大(P>0.05)，在治疗1、3、6个月后BCVA有明显升高(P<0.05)；CMT、中心凹6 mm在治疗1、3、6个月后显著下降(P<0.05)。对照组与研究组分别在治疗后1周、1个月、3个月、6个月后差异有统计学意义(P<0.01)。从结果来看研究组对BCVA、CMT、SFCT、中心凹6 mm的改善更快速，在1周到1个月左右见效，而对照组在治疗1个月后开始有所改善。从治疗后6个月的检查结果来看，研究组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，并且从结果来看研究组的效果更好。综上说明研究组对治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变起效快，可以有效提高患者视力，且优于单纯迈之灵口服的效果。本研究采用577 nm微脉冲激光联合迈之灵药物口服治疗中浆病(CSC)从OCT检查结果显示未出现视网膜色素上皮(RPE)萎缩变薄及光带受损情况，说明微脉冲激光不会破坏视网膜结构引起视网膜色素上皮损害，在治疗上有着明确的有效性及安全性[16]。

综上所述，577 nm微脉冲激光联合迈之灵口服治中浆(CSC)安全有效，可有效提高患者视力，促进视网膜下液吸收，改善视功能，疗效安全肯定，具有损伤小、反应轻、视功能保护好等特点，在临床应用中显示出独特的优越性，值得临床推广研究[17]。然而微脉冲激光对CSC的治疗过程中因光斑不可见，如何科学评估激光能量是否对RPE起作用，如何针对不同个体选择合适的激光治疗参数有待进一步研究，缺乏统一标准及大样本数据参考。本研究随访时间较短，其长期疗效及并发症仍需要进一步随访观察。希望通过多中心大样本的临床试验研究提供确切的微脉冲激光治疗参数，从而获得对视网膜组织损伤小但确切有效的治疗方案。