赵小霞,苏卫东,魏 群,赵秉刚

(1.南开大学附属天津市第四中心医院 检验科，天津300140；2.南开大学附属天津市第四中心医院 心内科，天津300140；3.吉林大学第一医院小儿肾病科，吉林 长春130021)

心血管疾病严重危害人类健康，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在其中尤为突出[1]，患病增加家庭及社会负担，因此预防至关重要。现根据我院AMI住院患者相关数据进行回顾性分析，旨在观察血糖、血脂、尿酸代谢与患者发病的关系，探讨发病规律，为AMI的一级和二级预防提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017-2019年南开大学附属第四中心医院胸痛中心绿色通道就诊并确诊AMI住院患者相关数据。诊断符合AMI的诊断标准[1]。

1.2 调查方法采用回顾性调查的方法，详细记录并分析AMI患者性别、患病年龄、月份、昼夜、空腹血糖(FBG)、血脂和尿酸(SUA)的代谢情况等资料。血脂异常判定标准参照《中国成年人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[2]，胆固醇(TC)≥6.2 mmol/L为升高，甘油三酯(TG)≥2.3 mmol/L 为升高，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.1 mmol/L为升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L为降低，满足上述至少1项即判断为血脂异常。血糖异常判定标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]，FBG≥ 6.1 mmol/L为异常。尿酸异常判定标准参照《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》[4]，SUA水平>420 μmol/L 定义为高尿酸血症。

1.3 时间节律为便于统计，发病时间调查以胸痛中心绿色通道入院第一时间血液检查时间算起，昼夜节律按24 h时间段记录，月节律按1-12月记录。

1.4 仪器与试剂研究对象于入院后次日清晨抽取静脉血3 ml，在2 h内分离血清，3 000 r/min，离心5min，3 h内完成生化指标的检测。日立7600 全自动生化分析仪配套试剂及校准品，伯乐质控品作为第三方质控品进行质量控制。采用统一方法检测血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、SUA。所有检测项目均定期参加国家卫生健康委员会临床检验中心室间质评，结果均良好。

2 结果

2.1 患者基本资料特征符合标准的患者共736例，其中男性554例(75.27%)，女性182例(24.73%)。

2.2 AMI患者年龄分布患者年龄29-99岁，AMI患者平均发病年龄(64.39±11.81)岁，男性患者平均发病年龄(62.15±11.15)岁，女性患者平均发病年龄(71.42±11.04)岁，经独立样本t检验，男性和女性患者平均发病年龄间差异具有显著性(t=-10.758，P=0.000)。各年龄段男女患者人数统计，经Fisher精确检验，不同年龄段男性和女性患者分布差异有显著性(χ2=78.798，P=0.000)，结果见图1。经卡方拟合优度检验，不同年龄段男性患者分布差异有显著性(χ2=423.869，P=0.000)，不同年龄段女性患者分布差异有显著性(χ2=99.895，P=0.000)。

图1 各年龄段不同性别患者人数占比统计

2.3 AMI患者发病时间节律经卡方检验，在12个月间男性患者和女性患者之间分布差异无显著性(χ2=15.78，P=0.149)，结果见图2，经卡方拟合优度检验，男性患者在12个月间分布差异有显著性(χ2=30.878，P=0.001)，2月份发病率低。女性患者在12个月间分布差异无显著性(χ2=15.538，P=0.159)。

图2 12个月中男性和女性AMI发病患者占比统计

经Pearson卡方检验，在24 h间男性患者和女性患者之间分布差异无显著性(χ2=13.751，P=0.934)。经卡方拟合优度检验，24 h间男性患者分布差异有显著性(χ2=77.497，P=0.000)，24小时间女性患者分布差异无显著性(χ2=26.977，P=0.257)。男性患者在24小时间的发病时间可见3个发病高峰，第1个8:00-11:00、第2个15:00-16:00左右、第3个21:00左右，结果见图3。

图3 24小时内男性和女性AMI发病患者占比统计

2.4 AMI患者血糖、血脂、尿酸异常统计

为了探讨AMI男性和女性患者性别和年龄段发病差异之间是否与各自的血糖、血脂、尿酸代谢异常有关，进一步对患病人群的3项指标进行统计，具体方法见2.1，对指标均正常、血糖异常、血脂异常、尿酸异常、血糖+血脂异常、血糖+尿酸异常、血脂+尿酸异常、各项指标均异常8组数据统计分析，经Fisher精确检验，不同年龄段男性患者(χ2=125.903，P=0.002)8组指标之间差异有显著性，而不同年龄段女性患者(χ2=72.772，P=0.387)8组指标之间差异无显著性，结果见表1和2。发病年龄主要集中在51-55岁至81-85岁这7个年龄段，将此年龄段的数据经Fisher精确检验，8组指标患者人数之间男性分布差异有显著性(男性χ2=72.098，P=0.003)，女性分布差异无显著性(女性χ2=47.934，P=0.245)，男性患者8组指标占比由高到低依次为血糖+血脂异常(20.94%)>血脂异常(20.04%)>指标均正常(18.41%)>血糖异常(14.08%)>血脂+尿酸异常(9.03%)>各项指标均异常(8.48%)>尿酸异常(5.23%)>血糖+尿酸异常(3.79%)。

表1 不同年龄段AMI男性患者血糖、血脂、血尿酸异常分布人群[n(%)]

依据指南中TG、TC、LDL-C、HDL-C异常指标标准统计各年龄段的异常人数，见表3和4，男性患者各指标异常人数主要占比由高到低依次是HDL-C(30.69%)>TG+HDL-C(11.19%)>TG(5.6%)>LDL-C(2.89%)>TC+LDL-C(1.81%)，女性患者各指标异常人数主要占比由高到低依次是HDL-C(15.38%)>TG(12.09%)>TG+HDL-C(7.14%)>TC+LDL-C(6.04%)> LDL-C(4.95%)。将51-55岁至81-85岁这7个年龄段的指标异常人数统计后，异常指标占比由高到低排列顺序同上，血脂异常男女患者均以HDL-C为主。

3 讨论

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的急危重病。近年来AMI发病率有逐年上升趋势，发病年龄趋于年轻化，对患者发病时机体基本情况的分析显得尤为重要。年龄是心脑血管疾病重要的独立危险因素，人群中AMI发病率依据年龄不同存在明显差异，男性发病率高于女性，且平均发病年龄小于女性，有研究报道1994-2008年北京市阜外心血管病医院就诊患者中男性患者平均发病年龄56.40岁，女性患者平均发病年龄65.68岁[5]；也有研究报道1994-2004年首都医科大学宣武医院就诊患者中男性患者平均发病年龄(60.75±12.30)岁，女性患者平均发病年龄(68.60±9.10)岁[6]；还有研究报道2010-2012年大连医科大学附属第一医院就诊患者中男性患者平均发病年龄(61.43±12.70)岁，女性患者平均发病年龄(70.52±10.34)岁[7]。本研究发现2017-2019年南开大学附属第四中心医院就诊男性患者平均发病年龄(62.15±11.15)岁，女性患者平均发病年龄(71.42±11.04)岁，均呈正态分布。以60岁作为我国老年人口的起点年龄，以上研究均表明AMI患者以老年人为主，男性发病年龄早于女性约8-9岁，且本研究发现81-85岁年龄段之间发病率由男性高于女性转为女性高于男性。《联合国人口展望》数据中全球女性平均寿命比男性长4年4个月，在85岁以上的人群中，女性和男性的比例约为 6∶4，在100岁以上人群中，女性和男性的比例约为2∶1，在122岁以上人群中全都是女性。2015年我国人均寿命为76.34岁，男性为73.64岁，女性为79.43岁，女性比男性高5.79岁[8]，所以进入高龄老人阶段时女性发病率高于男性，可能是因为女性寿命长于男性，这个阶段女性偏多的原因。

表3 不同年龄段AMI男性患者血脂异常分布人群占比[n(%)]

表4 不同年龄段AMI女性患者血脂异常分布人群[n(%)]

研究报道50岁以下AMI患者在上午6:00-11:59为好发高峰时间段，50岁以上AMI患者在凌晨0:00-5:59为好发高峰时间段。也有研究报道50岁以上AMI患者下午12:00-17:59时间段AMI发生率低[5,9]。也有研究报道AMI发病24h内有两个高峰，09:OO-10:00和22:00-23:00，两个低谷12:00-13:00和0:00-6:00，也有研究报道发病时间点高峰在07:00-12:00,其次是00:00-06:00[10]。不同的文献统计发病时间标准不一致，所以会出现偏差，且AMI患者从出现症状至接受治疗的过程中会发生院前延迟和院内延迟，随着对AMI认识的提高，相应绿色通道和胸痛中心的建立，院内延迟时间缩短。院前延迟与发病年龄、性别、受教育程度、时间、场所、交通状况、是否独处、对疾病的认知等相关。本研究选取的患病时间是以胸痛中心绿色通道入院第一时间血液检查时间算起，所以统计的昼夜节律是患者就诊时的时间，即患病就诊昼夜节律变化。本研究发现AMI男性患者可见3个发病高峰，第1个8:00-11:00、第2个15:00-16:00、第3个21:00左右，男性和女性患者呈现几近一致的患病就诊昼夜节律变化趋势，但男性患者昼夜节律变化差异有显著性，而女性患者昼夜节律变化差异无显著性。

研究报道AMI发病时间有明显的季节律特征．寒冷季节为心肌梗死的高发季节[10-11],但本研究结果与报道不同，发现男女患者12个月之间发病情况相似，但男性患者12个月之间差异有统计学意义，1月发病率最高，2月发病率最低，在本研究统计中2017、2018、2019年2月份男性患者数量骤减，对于这一现象还需要后续继续加大样本量统计观察，进一步分析原因。

为了进一步探究发病时患者的血糖、血脂、尿酸代谢是否异常，且与分布差异之间是否存在关系。本研究就患者上述3项指标情况进行了回顾性统计分析，研究发现男性和女性患者不同的统计结果，其中不同年龄段男性患者指标均正常的患者人数与其中一项异常即为异常的患者人数之间差异有显著性，以血糖、血脂、血糖+血脂异常为主，即血糖异常、血脂异常、或者血糖+血脂异常的男性患者易发生AMI，然而不同年龄段女性患者指标均正常的患者人数与其中一项异常即为异常的患者人数之间差异无显著性，提示不同年龄段女性患者血糖、血脂、尿酸正常或者异常并不可以判断是否属于易发病人群。

血糖是心血管临床事件发生的独立危险因素，AMI患者也可以导致应激性高血糖，应激性高血糖可以预测AMI患者预后，而且增加住院死亡风险[12-13],但不同指南对入院高血糖的定义并未就糖代谢情况加以区分，且入院即刻、次日晨空腹、OGTT 3个时间点中哪个是评价入院高血糖的标准时间目前还不统一[14]。本研究并未区分患者是非糖尿病人群还是糖尿病人群，仅以空腹血糖异常统计其与AMI的相关性。研究发现男性患者中血糖异常有统计学意义，而女性患者血糖异常无统计学意义，无论男性血糖在发生AMI之前已经异常，或者是应激性血糖升高，血糖对于男性患者的意义要大于女性患者。

《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版 )》中指出，血脂异常治疗的目的是预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生，降低冠心病、心肌梗死等的危险[15]。在血脂指标中LDL-C或TC升高是重要的危险因素，降低LDL-C水平，可减少ASCVD的发病及死亡危险[16]，TG增高或HDL-C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联，推荐以LDL-C作为首要干预靶点[17-18]。在本研究中TC(男性0.18%；女性0.55%)和LDL-C(男性2.89%；女性4.95%)异常占比低，而TG(男性5.60%；女性12.09%)和HDL-C(男性30.69%；女性15.38%)异常占比高，其他一些多项异常项目的占比也都不高。AMI血脂指标的评估参考标准中，本研究结果更支持TG增高或HDL-C降低与AMI的关联，这样的患者需要引起重视。

《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》中指出，血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危险性增加48%[19-20]。血尿酸是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，但在本研究中发现男性患者中血尿酸异常占比5.23%、血糖+尿酸异常占比3.79%、血脂+尿酸异常占比9.03%；女性患者中血尿酸异常占比3.85%、血糖+尿酸异常占比4.95%、血脂+尿酸异常占比3.30%。男性和女性患者中尿酸异常的占比都很低，且女性患者中无统计学意义。本研究发现尿酸代谢异常与男性和女性AMI发生相关性差。

研究显示雌激素可降低40%冠心病风险,研究认为雌激素通过以下几个方面减少女性对冠心病的易感性，①影响脂质代谢活动，降低血清中低密度脂蛋白和甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白水平，减少脂蛋白(a)水平；②直接保护动脉壁内皮细胞和平滑肌细胞的正常结构和功能；③影响糖代谢和血压，以及对细胞因子和生长因子的作用也间接地保护女性心血管系统；④影响女性血尿酸水平[21-22]，所以对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同。雌激素对女性的保护作用可能也是本研究发现的AMI存在男性和女性患病差异的原因。