李文征，谢平安

1 天津市第二人民医院功能检查科 （天津 300192）； 2 天津中医药大学第一附属医院老年病科 （天津 300073）

乙型肝炎简称“乙肝”，是一种由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致的常见传染性疾病，患者可表现出食欲减退、乏力、恶心呕吐、厌油和肝功能异常等症状。HBV 属于嗜肝病毒，可损伤肝细胞，引起肝组织发生炎症、坏死和纤维化等病理改变，随着肝组织纤维化病变进展，最终可进展为肝硬化，肝硬化是HBV 感染患者病死的主要原因[1]。因此，若能早期及时诊断肝组织纤维化并评估纤维化程度，对临床及时采取抗纤维化治疗和延缓病情进展至关重要。目前，肝穿刺活检是公认的诊断肝组织纤维化的金标准，可直观准确地反映肝组织纤维化的进程并对其进行分期诊断，但此方法亦存在不可忽视的弊端，尤其是操作的有创性，导致患者及其家属的接受程度较低，不宜作为临床诊断的首选方法。瞬时弹性扫描仪（Fibroscan，FS）是近年来逐渐兴起的被用于评估肝组织纤维化程度的影像医疗设备，具有操作简单、可重复性好、费用低廉和无创等诸多优点，在慢性肝病中的应用日益受到重视[2-3]。本研究以肝穿刺活检病理结果为金标准，探讨运用FS 测量肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）对慢性乙肝患者肝组织纤维化程度的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年5月天津市第二人民医院收治的140例慢性乙肝患者，其中，男92例，女48例；年龄21～70岁，中位数36岁，平均年龄（36.58±7.27）岁；体质量指数17.51～29.06 kg/m2，中位数22.04 kg/m2，平均体质量指数（21.78±3.05）kg/m2。本研究已获得天津市第二人民医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：符合乙肝的相关诊断标准；年龄18～70岁，沟通交流能力尚可，经必要医患沟通讲解，均同意接受肝穿刺活检和FS 检查，并已签署研究知情同意书。排除标准：其他类型（甲、丙、丁等）肝炎病毒重叠感染或药物性肝损伤；合并自身免疫性肝炎、肝脏恶性肿瘤、酒精性肝病或脂肪肝；拒绝配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 肝穿刺活检及研究分组

征得患者同意后进行肝穿刺活检，肝脏彩超辅助下使用16G 穿刺针操作获取肝组织标本，由病理科进行标本分析，对标本进行甲醛固定、石蜡包埋、切片和HE 染色等标准流程操作，利用光学显微镜观察切片并进行肝组织纤维化程度分期判断。肝组织纤维化分期（S）标准[4]：S0期为无纤维化，S1～S4期表示肝组织明确存在纤维化，且分期越高，表示肝组织纤维化程度越严重，其中S4期为早期肝硬化。本研究依据肝穿刺活检的病理结果，将140例慢性乙肝患者分成无纤维化组（S0期）和纤维化组（S1～S4期），同时，依据纤维化程度不同将纤维化组分成早期纤维化组（S1期）、中度纤维化组（S2～S3期）和重度纤维化组（S4期）。

1.2.2 FS 测定LSM 方法

肝穿刺活检与FS 在1周内完成，FS 检查仪器为法国爱科森公司FiberScan 502型，测量LSM 的范围为1.5～75 kPa；测量方法：协助患者取仰卧位，嘱其右上肢上举抱头并充分暴露、拉伸肋间隙，测量区域为右腋前线至第7、8、9肋间隙，测量过程中探头垂直于体表，连续测量10次LSM 并记录中位数值。

1.3 观察指标

比较无纤维化组和纤维化组、不同纤维化程度亚组间的LSM，并深入分析LSM 与慢性乙肝患者肝组织纤维化程度的关系。

1.4 统计学处理

不同组间患者的数据用Excel归纳整理，并采用SPSS 21.0统计软件进行分析。LSM为计量资料，经Kolmogorov-Smirnov（K-S）和levene法检验后，满足正态分布和方差齐性，以±s表示，组间比较采用方差分析和t检验。LSM与肝组织纤维化程度（S期）的关系采用Spearman等级相关分析法分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价LSM对慢性乙肝患者肝组织纤维化程度及中重度纤维化的评估价值，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝穿刺活检的病理结果

140例慢性乙肝患者穿刺活检结果显示，S0期19 例，S1 期26 例，S2 期39 例，S3 期32 例，S4 期24例，依次占比13.57%、18.57%、27.86%、22.86%和17.14%。

2.2 无纤维化组和纤维化组LSM 比较

纤维化组LSM 高于无纤维化组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 无纤维化组和纤维化组LSM 比较（kPa，±s）

表1 无纤维化组和纤维化组LSM 比较（kPa，±s）

注：LSM 为肝硬度值

组别 S 期 例数 LSM t P无纤维化组 S0 19 4.36±1.08 9.249 ＜0.001纤维化组 S1～S4 121 10.07±2.65

2.3 不同肝组织纤维化程度亚组的LSM 比较

FS 检查结果显示，LSM 随肝组织纤维化程度加重而逐渐升高，3组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），亚组间两两比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同肝组织纤维化程度亚组的LSM 比较（kPa，±s）

表2 不同肝组织纤维化程度亚组的LSM 比较（kPa，±s）

注：与早期纤维化组比较，aP＜0.05；与中度纤维化组比较，bP＜0.05；LSM 为肝硬度值

组别 S 期 例数 LSM F P早期纤维化组 S1 26 6.14±1.34中度纤维化组 S2～S3 71 9.20±2.05a 19.257 ＜0.001重度纤维化组 S4 24 18.16±3.17ab

2.4 LSM 与慢性乙肝患者肝组织纤维化程度的关系

Spearman相关分析显示，LSM 与慢性乙肝患者肝组织纤维化程度成高度正相关（r=0.831，P＜0.05），见图1。

2.5 LSM 对慢性乙肝患者肝组织纤维化程度的诊断价值

绘制LSM 诊断慢性乙肝患者肝组织纤维化的ROC 曲线（S0期=0，≥S1期=1），结果显示，LSM 诊断慢性乙肝患者肝组织纤维化的AUC为0.851，95%CI为0.789～0.964，诊断界值为5.18 kPa，灵敏度为85.12%，特异度为78.95%，准确度为84.29%，约登指数为0.641，见图2。

2.6 LSM 对慢性乙肝患者肝组织中重度纤维化的诊断价值

绘制LSM 诊断慢性乙肝患者肝组织中重度纤 维 化（S2～S4期）的ROC 曲 线（S0～S1期=0，S2～S4期=1），结果显示，LSM 诊断慢性乙肝患者肝组织纤维化的AUC为0.893，95%CI为0.809～0.978，诊 断 界 值 为7.85 kPa，灵 敏 度 为88.42%，特异度为77.78%，准确度为85.00%，约登指数为0.662，见图3。

3 讨论

肝组织纤维化是慢性乙肝发展的必然过程，最终可能发展为肝硬化，因此，早期准确确定肝组织纤维化程度，尤其是肝硬化，对于判断疾病预后及确定治疗策略具有十分重要的作用[5]。肝穿刺活检除具有创伤性外，还存在操作相对复杂和检查耗时等弊端，一定程度上限制了其在临床的应用。因此，寻找更便捷、操作简单且无创的检查手段成为临床工作的迫切需求。

FS 是近年来逐渐被用于慢性肝病患者肝组织纤维化和肝硬化诊断评估的无创检查手段，其工作原理是利用超声换能器产生低频振动，超声振动通过肝组织时产生弹性剪切波，且波速与肝脏弹性相关，肝脏硬度越大，弹性剪切波的波速越快，故通过检测波速可以换算成肝脏弹性值，即LSM。在穿刺活检检查中，活检取材可能因存在取材误差而造成假阴性结果，而采用FS 测量LSM 时会选择一个至少6 cm 厚的无大血管位置进行测量，测量部位体积约占肝脏总体积的1%，远远超过肝脏穿刺活检取材的体积，使LSM 的准确性得以保障[6-7]。

本研究结果显示，纤维化组（S1～S4期）的LSM高于无纤维化组（S0期），LSM随着纤维化程度加重而逐渐升高，相关性分析显示，LSM与肝组织纤维化程度成显著正相关（r=0.831，P＜0.05），与文献报道结果[8-9]相符，充分表明LSM与肝组织纤维化程度之间具有良好的相关性，运用FS测量LSM能为临床评估肝组织纤维化病变提供参考依据。ROC曲线分析显示，LSM诊断慢性乙肝患者肝组织纤维化（≥S1期）、中重度纤维化（S2～S4期）的AUC分别为0.851（95%CI为0.789～0.964）、0.893（95%CI为0.809～0.978），表明LSM对判断慢性乙肝患者有无肝组织纤维化、肝组织纤维化程度均有较好的诊断价值，对于早期肝纤维化患者而言，肝组织纤维化改变并不明显，此时进行积极抗纤维化治疗和FS定期随访，对延缓甚至逆转纤维化进程、保护肝功能尤为重要[10]。有报道也指出，随着肝组织纤维化S分期增加，LSM诊断的AUC随之增加，对重度肝组织纤维化和早期肝硬化的诊断灵敏度可达95%左右[11]。

综上所述，FS 测量LSM 对肝组织纤维化程度有较好的诊断评估价值，且具有操作无创等多种优点，为不愿或不能接受肝穿刺活检的慢性乙肝患者提供了理想检查手段，值得推广应用。本研究的不足之处在于，慢性乙肝患者的纳入样本量偏少，若能扩大样本量则数据分析结论更有说服力。此外，需指出的是，尽管FS 测量LSM 在肝组织纤维化诊断评估中的价值显著，且肝穿刺活检存在诸多弊端，但肝穿刺活检作为诊断金标准，其临床价值需得到充分认可，因此，推荐首选FS 测量LSM 进行肝组织纤维化诊断评估，但应同时结合患者具体情况和LSM 测量等相关信息，必要时仍建议进行肝穿刺活检。