舒天辉,付利珍

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

随着有创机械通气在NICU的广泛应用,使得早产儿、患有严重肺部疾病及其他危重新生儿存活率显著提高,但长时间的有创呼吸机使用,可能引起肺出血、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)等并发症[1-2]。因此,尽可能缩短有创呼吸机的使用时间已成为诊疗共识[1,3-4]。根据病原菌的种类及其药敏试验结果制订抗菌药物使用方案是有效控制肺部感染、缩短呼吸机使用时间的重要途径[5]。使用有创呼吸机时间越长,出现相关并发症的可能性越大,病原菌也可能存在差异[6]。但目前少有关于NICU中长时间使用呼吸机和相对短时间使用呼吸机的痰培养病原学及其药敏试验结果的对比研究。为此,本研究收集了本院使用有创机械通气新生儿的一般情况,进一步对比分析不同上机时长(≤14 d和>14 d)痰培养病原菌构成及细菌药敏情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2020年10月在本院NICU使用有创呼吸机辅助通气的726例新生儿为研究对象。入组标准：住院且应用有创呼吸机大于或等于48 h,且有痰培养阳性结果。排除标准：住院时间小于7 d或合并呼吸系统畸形。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采集新生儿痰液标本后进行培养,将合格的痰液标本接种在血平板及巧克力平板,5%～7%CO2孵箱37 ℃培养 24 h后在巧克力平板上挑取可疑菌落，按全国临床操作规程进行鉴定；若发现真菌菌落,则需在显微镜下找到菌丝或孢子才确定为真菌生长。鉴定采用美国DADE Micro Scanwalkaway40全自动微生物鉴定药敏测定系统。参照同期美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)标准判读药敏试验结果,分为敏感、中介和耐药。对纳入研究的病例资料进行回顾性分析,分别记录患儿胎龄、性别、年龄、有创机械通气时间、痰培养及药敏结果。根据通气时间是否>14 d分组,比较两组病例的痰培养及药敏结果。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析,计数资料以构成比和率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料

共有726例患儿848份阳性痰培养结果。使用有创呼吸机<14 d组(短时间组)532例,其中男347例,女185例,胎龄(35.2±3.8)周,出生体重(2 461.2±826.1)g；使用有创呼吸机≥14 d组(长时间组)194例,其中男116例,女78例,胎龄(32.0±3.9)周,出生体重(1 755.5±790.5)g,见表1。

表1 两组机械通气患儿一般资料

2.2 痰培养结果及药敏试验比较

两组检出量最多的前6种菌株均为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌阴沟亚种、黏质沙雷菌，笔者对检出菌株均进行药敏试验,见表2。总体而言,除头孢他啶和头孢吡肟外,各主要培养细菌对其他头孢类抗菌药物耐药率均较高，对庆大霉素、阿米卡星、碳青霉烯类抗菌药物、左氧氟沙星耐药率相对较低。

表2 检出率最高的6种细菌药敏试验耐药情况[%(n/n)]

抗菌药物阴沟肠杆菌阴沟亚种长时间组短时间组黏质沙雷菌长时间组短时间组铜绿假单胞菌长时间组短时间组阿米卡星0(0/6)0(0/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)氨苄西林66.67(4/6)77.78(7/9)75.00(3/4)71.43(5/7)100.00(4/4)66.67(2/3)氨曲南16.67(1/6)44.44(4/9)0(0/4)0(0/7)25(1/4)-头孢吡肟0(0/6)33.33(3/9)25.00(1/4)14.29(1/7)25.00(1/4)0(0/3)头孢替安83.33(5/6)100.00(9/9)100.00(4/4)100.00(7/7)100.00(4/4)100.00(3/3)头孢他啶33.33(2/6)55.56(5/9)25.00(1/4)14.29(1/7)25.00(1/4)0(0/3)环丙沙星0(0/6)11.11(1/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)庆大霉素0(0/6)0(0/9)0(0/4)0(0/7)25.00(1/4)0(0/3)左氧氟沙星0(0/6)11.11(1/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)

续表2 检出率最高的6种细菌药敏试验耐药情况[%(n/n)]

3 讨 论

随着有创呼吸机的广泛应用,许多既往无法存活的危重病新生儿得以存活,但较长时间使用有创呼吸机辅助通气可能发生VAP[7],细菌耐药率较高,使得治疗变得十分棘手,治疗难度增大[8-9]。由于病情或个体差异,不同患儿使用有创呼吸机时间也不一致,本研究发现使用呼吸机不同时长的患儿,痰培养细菌种类相似,但耐药率却存在较大差异。因此,病原学检查及其药敏试验无疑将为临床用药提供宝贵信息[10-11]。

痰培养及其药敏试验是治疗肺部感染,尤其是需要使用呼吸机辅助通气的重症肺炎的重要检查,有利于治疗肺部感染,减少不良事件发生[12-13]。有研究报道NICU使用有创呼吸机新生儿痰培养以革兰阴性杆菌为主,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌较常见[14-15]。本研究发现长时间(>14 d)和相对短时间(≤14 d)使用呼吸机的新生儿痰培养阳性菌组成及其药敏试验结果存在差异,在选择经验性用药时需要综合考虑患儿情况。两组各主要细菌均对氨苄西林耐药率达66.67%～100%,而对阿米卡星耐药率较低(0%～39.29%),这可能是与我国抗菌药物使用习惯有关[5]。目前各主要病原菌对青霉素/氨苄西林耐药率均较高,而阿米卡星在新生儿科不常规使用,因此其耐药率低。需要特别指出的是,阿米卡星一般情况下不用于新生儿,其仅在常规抗菌药物治疗无效、在药剂科及相关专家指导下,且家长知情同意的情况下谨慎使用。两组鲍曼不动杆菌和长时间组的肺炎克雷伯菌肺炎亚种对环丙沙星和头孢吡肟耐药率约50%,对其他细菌的耐药率较低(0%～33.33%)。各种细菌对头孢美唑、头孢呋辛、头孢唑林的耐药率菌较高。使用有创呼吸机治疗患儿使用抗菌药物时间一般较长且培养出来的细菌多为革兰阴性菌,因此第1、2代头孢耐药率高。表2所示,在短时间使用呼吸机组大肠埃希菌对第3代头孢的耐药率为100%,而长时间使用呼吸机组的耐药率仅为50%,这个可能和短时间组大肠埃希菌阳性样本量(n=2)小有关。黏质沙雷菌对大部分药物均敏感,但对头孢替安、阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛耐药率几乎为100%。需要特别提出的是,长时间机械通气新生儿使用碳青霉烯类抗菌药物比例较高,使用时间较长，容易产生耐药。本研究发现长时间使用呼吸机组铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药菌高达75%,临床需要高度重视。

综上所述,在选取治疗VAP的抗菌药物使用时应重视病原学检查,在病原学结果出来前的经验性用药也应考虑病区病原学及药敏特点,针对性用药。