夏 琛,褚志刚

(武汉大学附属同仁医院/武汉市第三医院:1.病理科；2.烧伤科 430060)

1828年法国的一位内科医生Jean Nicolas Marjolin通过总结了32篇文章描述了一种皮肤溃疡的特点。后来的学者逐渐将慢性溃疡表面上皮损伤不断扩大,或者烧伤后引起的疣状外观的溃疡(warty ulcer of Marjolin)等称为Marjolin溃疡[1]。现在Marjolin溃疡不仅仅指烧伤引起的,还包括糖尿病、褥疮等病因引起的恶性慢性皮肤溃疡,其恶变的主要病理学类型为鳞状细胞癌。笔者收集本院2016年1月至2020年12月收治的96例Marjolin溃疡患者和113例非Marjolin溃疡患者的病历资料，从年龄、发病部位、病因、溃疡类型、溃疡直径、潜伏期、癌变类型、预后等方面进行统计分析,总结Marjolin溃疡临床病理特点,为临床诊疗和预防提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年12月收治的共209例皮肤慢性溃疡病例,其中Marjolin溃疡96例,非Marjolin溃疡113例。

1.2 方法

采集患者如下数据信息并进行统计分析：年龄、性别、溃疡大小、发病部位、病程长短、病因、恶变病理类型、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度和预后。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡一般情况

(1)Marjolin溃疡男性患者占57.3%,略高于女性患者,非Marjolin溃疡组男性和女性患者占比为54.0%和46.0%,两组间患者性别差异无统计学意义(P>0.05)。(2)Marjolin溃疡组和非Marjolin溃疡组发病年龄主要集中在40～70岁,分别占75%和61%,两组发病年龄差异无统计学意义(P>0.05)。(3) Marjolin溃疡组和非Marjolin溃疡组溃疡病因主要为烧伤,分别占75.0%和67.3%,其次是糖尿病,两组病因差异无统计学意义(P>0.05)。(4)发病部位两组在下肢的最多,分别占47.9%和37.2%,Marjolin溃疡组其次为头颈部,占28.1%,非Marjolin溃疡组其次为躯干部,占29.2%,两组发病部位差异有统计学意义(P<0.05)。(5)Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡局部溃疡直径多在2.1～5.0 cm,分别占53.1%和59.3%,两组患者溃疡大小差异无统计学意义(P>0.05)。(6)Marjolin溃疡组病程明显较长,大多数在20年以上,占74%,而非Marjolin溃疡组则病程明显较短,59.3%的患者病程小于5年,两组患者病程差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡一般情况[n(%)]

续表1 Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡一般情况[n(%)]

2.2 Marjolin溃疡恶变病理类型和浸润深度

Marjolin溃疡中高分化鳞状细胞癌和中分化鳞状细胞癌分别占42.7%和34.4%；浸润至真皮层者占79.2%,见表2。

表2 Marjolin溃疡恶变肿瘤类型和浸润深度

2.3 Marjolin溃疡病理形态学表现

Marjolin溃疡局部表现以溃疡型肿块为主,部分表现为隆起型肿块,部分表现为表面长绒毛状。病理形态学表现以鳞状细胞癌最多见,占85.4%,见图1。

A：Marjolin溃疡表现为溃疡;B:Marjolin溃疡表现为结节状隆起的团块;C:Marjolin溃疡中分化鳞状细胞癌显微镜下形态(HE染色,×100);D:Marjolin溃疡高分化鳞状细胞癌显微镜下形态(HE染色,×100)。

2.4 Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡的预后

经过4个月至5年的随访(电话随访)发现Marjolin溃疡痊愈的占45.8%,复发率17.7%。死亡的5例患者中2例为恶性黑色素瘤,1例为肉瘤,2例为鳞状细胞癌。非Marjolin溃疡痊愈的占71.7%,明显高于Marjolin溃疡组,复发率10.6%,明显低于Marjolin溃疡组,死亡率为0。

表3 Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡的预后[n(%)]

3 讨 论

Marjolin溃疡比较少见,占烧伤溃疡的0.77%～2%[2]。本研究收集了209例慢性皮肤溃疡的病例,其中Marjolin溃疡有96例,占45.9%,比例相对较高,可能由于本院特色是治疗难治性慢性皮肤溃疡,病种相对集中的原因。起初Marjolin溃疡仅仅指烧伤引起的创伤长期不愈合,并且有恶变者[3]。后来将糖尿病、褥疮等所致的皮肤瘢痕、溃疡发展成恶性肿瘤者均归为Marjolin溃疡。随着糖尿病、褥疮等慢性病的发病率增高,Marjolin溃疡也逐渐增加[4-5]。本研究显示,Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡的主要病因均是烧伤(75.0%和67.3%),文献[6]报道的烧伤引起Marjolin溃疡,占76.5%～82.5%。Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡第二位的病因是糖尿病。

Marjolin 溃疡分为急性和慢性两种,急性者在1年内发展成癌,溃疡比较表浅并且范围小[7]。慢性者最常见,在1年以上发展成癌。急性和慢性Marjolin溃疡发病机制可能不同。慢性Marjolin溃疡主要由于长期炎症和损伤刺激,伤口反复溃烂引起组织的微环境变化包括细胞外基质重塑、各因子之间相互作用失调、炎症细胞的迁移、血管再生等均可导致肿瘤发生[2,8-10]。慢性Marjolin溃疡潜伏期为5～68年,平均32年[11]。Marjolin溃疡多是儿童期有烫伤或皮肤创伤,而且创面持续不能愈合,若干年后或成年期发展成恶性肿瘤[8]。本研究Marjolin溃疡组74%患者病程在20年以上,潜伏期不超过5年者占16.7%,病程在5～10年者为2.1%。而非Marjolin皮肤溃疡病程小于5年者占59.3%。

Marjolin溃疡男性略多于女性,而非Marjolin皮肤溃疡组男女发病比例无显著差异。Marjolin溃疡任何年龄都可以发病,但发病高峰期为50～60岁,非Marjolin皮肤溃疡也同样。可能由于青壮年是主要劳动力,发生创伤的概率较高。MELIKE等[6]收集了63例Marjolin溃疡患者,发现患者平均年龄为49.7岁。

Marjolin溃疡最常发生在四肢,以下肢(53.3%)居多,其次为上肢(18.7%)、躯干(12.4%)、头颈部(5.8%)[8]。本研究也显示,Marjolin溃疡和非Marjolin溃疡发病部位主要在下肢,分别占47.9%和37.2%。GHASEMI等[12]共收集了1 189例下肢创伤的患者,包括726例腿伤,726例中124例进行了活检,其中有20例恶变,恶变率16.1%。最近有文献报道了1例与围术期失血性贫血相关的面部巨大Marjolin溃疡[13]。以上均表明,Marjolin溃疡往往发生在供血、供氧较差的区域。伤口局部缺血、缺氧,可释放一氧化氮和氧化活性物质,促使肿瘤形成[9]。

Marjolin溃疡皮肤表面表现为绒毛状、溃疡型、肿块型,斑驳状等,溃疡直径多为2～5 cm,占53.1%。皮肤溃疡表面脆、易出血,或者持续流出液体。

Marjolin肿瘤中最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌(71%),其次是基底细胞癌(12%)、黑色素瘤(6%)、肉瘤(5%)和其他肿瘤(4%)[11]。本研究中鳞状细胞癌占85.4%,基底细胞癌占8.3%,恶性黑色素瘤占5.2%,肉瘤和其他肿瘤占1.0%。Marjolin肿瘤多浸润至真皮层。

术后4个月至5年电话随访发现,Marjolin溃疡病理类型恶变为恶性黑色素瘤和肉瘤的患者死亡率高,表明恶性黑色素瘤和肉瘤的恶性程度高于鳞状细胞癌,预后差。非Marjolin溃疡的生存率为100%,Marjolin溃疡为94.8%。Marjolin溃疡也称疤痕癌[14],2014年叶子青等[15]统计该院21例疤痕癌的患者5年死亡率为9.5%,复发率为19%。本研究中Marjolin溃疡复发率为17.7%。鳞状细胞癌型Marjolin溃疡的转移率(27.5%)和复发率(58%)均高于其他非Marjolin溃疡的皮肤癌[16]。

虽然皮肤慢性溃疡恶变的趋势比较慢并且比较隐匿,但是当皮肤愈合的疤痕被反复破坏;经过治疗,但短期内创面明显增大；溃疡面基底和边缘部不规则或是溃疡边缘以外还有炎性肉芽组织；疼痛的结节；溃疡表面不断渗血、渗液,脓肿、窦道形成；药物不能控制的感染及局部淋巴结增大等,提示病灶有恶性转化的可能[16-17]。Marjolin溃疡患者需要尽早做病理检查确诊,手术彻底切除[11]。

综上所述,Marjolin溃疡常发生在中年男性患者,部位以下肢居多,病程较长,表现以溃疡为主,Marjolin溃疡恶变肿瘤类型为高分化鳞状细胞癌,预后和溃疡恶变的类型有关,鳞状细胞癌预后较好,恶性黑色素瘤和肉瘤预后差。各地区Marjolin溃疡临床病理资料可能略有所差异,需要根据各地区情况扩大样本量进一步研究,为该疾病预防、早期确诊和早治疗提供帮助。