徐 媛 江家云 汪海涛 邓 芳

Alport综合征(alport syndrome,AS)是一种进行性遗传性肾病。临床表现各异，主要表现为血尿、髙频神经性耳聋、眼部异常和进行性肾功能减退[1]。据报道，大约每5 000人中就有1人患此病，其占成人新发终末期肾脏(end stage renal disease,ESRD)的0.5%，儿童为12.9%[2]。本病预后差，目前对AS尚无根治性治疗，仅采用肾单位保护药物延缓进展至ESRD。尽管随着基因诊断技术的不断完善，AS的治疗已经接近基因治疗的时代，但是，国内外学者都越来越深刻地认识到，临床迫切要求的仍然是更好地解决诊断问题，只有及时确定正确的诊断，才谈得上随后的各种干预及治疗[3]。本文旨在回顾性分析在安徽省儿童医院肾脏内科确诊42例AS患儿的临床症状、病理特点及基因表型特征，提高对AS的认识，早期识别、早期诊断，延缓发展至ESRD 的进程。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回归线分析2017年9月至2021年4月安徽省儿童医院肾脏内科收治的42例AS患儿临床资料，住院36例，其中27例行肾活检，9例未行肾穿刺活检，其中33例行基因检测，3例未行基因检测；门诊6例，全部送检基因检测，均未做肾活检。其中男24例，女18例，男女比例1.33∶1。起病年龄1个月～14岁，中位年龄5.00(2.00,8.25)岁。其中≤3岁17 例(40.48%)，>3岁且<6岁者11例(26.19 %)，≥6岁者14例(33.33%)。患儿确诊年龄为(1.4～15)岁，中位确诊年龄6.00(3.75,10.25)岁。确诊前病程为1个月～13年，中位病程0.38(0.10,2.00)年。所有患儿的诊断符合Gregory诊断标准[4]，排除标准：①家系病例资料不完整；②合并严重心、肝、肺等脏器功能障碍者；③合并恶性肿瘤及其他免疫系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集包括性别、年龄、起病年龄，首发症状、肾脏表现，有无眼耳病变，家族史包括对患儿3代以内的亲属进行家系调査，调査内容包括性别、年龄、视力、听力，有无尿检异常，肾功能异常等情况。

1.2.2 肾脏病理检查资料收集 收集患儿肾组织光镜、免疫荧光和电镜结果。

1.2.3 基因突变检查资料收集 安徽省儿童医院与北京全谱医学检验实验室合作进行遗传性肾脏疾病基因检测，采用先证者-全外显子组检测或家系(先证者-父母)全外显子组检测，并进行遗传共分离验证(Sanger测序)，收集患儿基因检测结果及家系验证情况。

2 结果

2.1 临床特点分析 42例AS患儿中，X连锁显性遗传型AS(X-linked Alport syndrome,XLAS) 12例，常染色体隐性遗传型AS(autosomal recessive Alport Syndrome,ARAS)1例，常染色体显性遗传AS(autosomal dominant Alport Syndrome,ADAS)19例，基因检测阴性7例，未行基因检测3例。根据肾脏损害临床表现，将AS分为以下5个类型。①孤立性血尿22例(52.38%)，均为镜下血尿，无肉眼血尿；②孤立性蛋白尿2例(4.76%)；③血尿合并蛋白尿18例(42.86%)；④肾病综合征4例(9.52%)；⑤肾功能不全型2例(4.76%)。另外16例合并胡桃夹，3例合并IgA肾病，1例合并紫癜性肾炎，1例发育迟缓。见表1。

表1 42例AS患儿临床特点分析[例(%)]

2.2 家族史与遗传方式 42例患儿中，39例行基因检测，其中29例有明确家族史，基因检测结果阳性25例(86.20%)，其中合并肾衰竭患者8例(20.5%)；10例无明确家族史患儿行基因检测结果阳性的7例(70%)，差异无统计学意义(P=0.334)。12例XLAS，1例ARAS，19例ADAS，另有7例患儿基因检测阴性，为肾组织电镜诊断。见表2。

表2 39例 AS患儿基因表型及家族史特点分析[例(%)]

2.3 肾脏病理 27例患儿行肾组织穿刺活检。①光镜：27例均行光镜检查：肾小球轻微病变19例(70.37%)，轻度系膜增生性肾小球肾炎7例(25.93%)。②免疫荧光:23例行IV型胶原a链免疫荧光，其中有 α3、α5 链表达缺失或减弱18例(66.67%)，正常5例(18.52%)。③27例均行电镜检查，基底膜弥漫性或节段性变薄16例(59.26%)；AS典型病理表现7例(25.93% )。见表3。

表3 27例AS患儿肾活检情况[例(%)]

2.4 基因检测结果 42例AS患儿分别来自41个家系，其中3例未行基因检测。39例患儿行基因检测，总体阳性率为82.05%(32/39)。最终确诊为 COL4A5 基因突变12例(30.77%)，其中男9例，女3例；COL4A4 基因突变12例(30.77%)，其中男5例，女7 例；COL4A3 基因突变8例(20.51%)，其中男3例、女5例。有7例行家系全外显子组测序检测结果阴性。本研究中共确定35个突变位点，其中错义突变26个，移码突变3个，剪切突变2个，终止突变3个，大片段缺失1个。其中36个家系验证结果发现18个突变遗传自母亲，12个突变遗传自父亲，4例为新生突变。见表4。

表4 39例AS患儿基因突变结果分析

3 讨论

AS主要有3种遗传方式，即XLAS(最主要的遗传方式，约占 80%)、ARAS(约占15%)和ADAS(罕见的遗传方式，约占5%)。XLAS是由于编码IV胶原a5链的COL4A5基因突变所致，ARAS及ADAS均由编码IV胶原a3、a4链的COL4A3和(或)COL4A4基因突变所致[5-6]。本研究39例行基因检测的AS患儿，32例阳性中以ADAS(59.38%)为主，而XLAS(37.50%)次之，与上述观点不符，可能与样本量少有关。但Bradley 等[7]认为携带COL4A4和COL4A3突变的人可能比携带X-linked突变的人导致更多的AS。通过新的测序技术，人群中所有COL4A突变(包括可能以ADAS为特征的突变)的患病率可能比以前认识到的要高得多。需要进一步的研究来确定AS常染色体显性形式的真实患病率，并更好地描述个体突变的临床意义。

AS发病年龄多在10岁前，临床表现多样，部分患儿于青春期可发展至ESRD[8]。本研究66.67%的患儿在6岁前发病，78.57%的患儿在10岁前发病，平均确诊中位数年龄6岁，早期症状不典型，不易早期确诊。一部分患儿未能得到及时确诊或误诊为肾病综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎、薄基底膜病等，激素治疗效果不佳，部分患儿加用免疫抑制剂治疗病情仍未见缓解，进一步完善肾脏病理、基因检测、家系调查等，最后明确诊断为AS。90.48%患儿首发症状为镜下血尿或发作性肉眼血尿，提示儿童早期尿筛查的重要性。本研究结果表明47.62%的患儿伴有不同程度的蛋白尿，达到肾病综合征水平蛋白尿的患儿为4例(9.52%)，较国外报道[9]的30%～40%的AS患者达到肾病综合征水平低。无论是何种遗传方式的AS，蛋白尿的出现均是肾功能发展不全的危险因素之一，本研究2例AS表现为蛋白尿合并慢性肾功能不全。42例AS患儿有16例合并胡桃夹，胡桃夹可表现为血尿、蛋白尿，易合并肾小球疾病，容易漏诊。39例行基因检测的患儿，29例有家族史，检测结果阳性25例(86.20%)；10例无家族史，检测结果阳性7例(70.00%)，差异无统计学意义(P>0.05)。因此对于AS患儿的精准诊断，除需要结合临床表现、家族史、肾脏及肾外表现等，基因检测已成为非常必要的确诊方法。最近国外的专家共识指南[10]建议通过基因检测来明确AS的诊断，基因检测比肾活检更敏感和特异，被推荐为金标准。

42例AS共有27例行肾组织穿刺活检，光镜：74.39%表现为轻微病变。免疫荧光： 66.67%有α3、α5 链表达缺失或减弱。电镜：AS患者典型超微结构改变只有7例(25.93% )。有研究[11]显示，电镜下肾小球基底膜呈典型病理改变者仅见于约60%的AS患者，而本研究典型病理改变者只有25.93%，考虑与样本量较少有关。肾组织电镜下的特征性改变及Ⅳ型胶原a链免疫荧光染色是诊断AS的重要指标，对于早期AS患儿，肾组织电镜存在很高比例的漏诊及误诊率，应最好行基因检测加以鉴别。

12例XLAS患儿以10例(83.33%)血尿为首发表现，11例(91.66%)合并有蛋白尿。AS因非典型表现而易漏诊或误诊，特别是合并孤立性蛋白尿。本研究2例孤立性蛋白尿均为男性，1例患儿病程10余年，确诊时处于CDK5期，母亲有血尿，舅舅及外婆因尿毒症已去世。1例诊断为肾病综合征(激素耐药)，行肾活检示：足细胞弥漫融合，Ⅳ型胶原a链免疫荧光染色未做。需随访观察是否进展为局灶节段性肾小球硬化症。基因检测结果提示该受检者携带COL4A5基因的一个[c.864G>T，p.K288N]错义突变。该突变未见相关文献报道，在正常人群当中的频率分布非常低，属于罕见变异，且多款蛋白结构危害性预测软件预测均为有害性突变，但根据ACMG指南划分为临床意义未明的突变。携带该基因致病突变的女性人群中95.50%～97.90%有血尿，但仍有极少部分人不会表现出明显的血尿[12-13]，母亲携带该变异但表型和尿检都正常，推测母亲存在染色体非随机失活的可能性。先证者弟弟目前表型正常，Sanger验证结果显示弟弟也携带该位点变异，考虑是否可能由于弟弟年龄较小等原因还没有出现相关表型的情况。

19例ADAS患儿17例以镜下血尿为首发表现，2例合并蛋白尿。15例患儿有家族史，其中2例患儿为亲兄妹，父母长期镜下血尿，外婆患有尿毒症。19例ADAS患儿9例行肾活检，光镜均表现为肾小球轻微病变，符合既往结论：患者杂合载体状态COL4A3或COL4A4突变通常表现为孤立性显微镜下血尿，通常称为“薄基底”或“良性家族性血尿”[14]。19例ADAS患儿有16个错义突变，终止突变3个，移码突变1个，致病突变以错义突变为主(80%)。COL4A3或COL4A4基因杂合突变个体考虑ADAS[10]，这个观点还未达成共识，是因为大多数人没有听力损失，眼部异常或层状肾小球基底膜，少数人发展成为ESRD。然而，他们的预后不一定是良性的，有肾衰竭的人数虽少但不可预测。

39例行基因检测患儿中有7例基因检测阴性，但7例患儿都有持续性血尿，血尿或肾炎的家族史，4例电镜下可见基底膜AS典型的改变，4例基底膜厚薄不均，IV型胶原a链免疫荧光染色均有减弱或缺失。根据1996年Gregory等[4]提出AS的10条诊断标准，满足其中四条，故明确诊断AS。

综上所述，AS患儿起病年龄小，首发临床表现以血尿多见，伴或不伴蛋白尿，肾外表现较少见。早期肾组织病理光镜表现轻微且无特异性，电镜表现常不典型，Ⅳ型胶原a链免疫荧光染色亦存在局限性，有可能漏诊或误诊。对于AS患儿应结合临床诊断、病理诊断、遗传型及基因诊断等多种检测手段予以确诊，早诊断早干预，延缓ESRD的进程，并指导先证者家庭优生优育，降低患病儿童出生率，以提高人口素质。本研究尚存在一些不足之处，样本量较少且对肾外表现的眼及耳部的检测率低，需进一步增加样本量及完善患儿眼及耳部的检测，提高AS 检出率。