张大海 黄晓碧 杨贵明 郑丽云 赵 胜

先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)是儿童时期最常见的心血管疾病[1]，其中动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)占10%～21%[2]。自1997年Amplatzer封堵器问世以来，经皮动脉导管封堵术得到广泛应用并成为PDA的首选治疗方法[3]。PDA患儿在介入治疗前易反复呼吸道感染及充血性心力衰竭，严重时可危及生命[4]，故针对PDA患儿，积极进行心功能评估，明确血流动力学改变，对手术时机的选择及预后有重要意义。相较于左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)，国内鲜见关于动脉导管肺动脉端内径(pulmonary artery side diameter of PDA,PDADpa)对PDA患儿心功能影响的研究。Tei指数[5]又称心肌活动指数，是近年来提出的综合评估心功能的指标，现有关Tei指数在PDA患儿心功能及血流动力学中的研究尚少，本研究旨在分析Tei指数及PDADpa在评估PDA患儿血流动力学变化中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年5月在安徽省儿童医院心内科住院，拟进行PDA介入治疗的患儿50例，其中男性14例，女性36例，年龄5个月～11岁，平均(31.04±29.93)月。纳入标准：入组患儿符合专家共识[6]中PDA介入治疗适应证者。排除标准：依赖PDA开放的心脏畸形；严重肺动脉高压；合并其他器质性心脏病或复合畸形者；合并有内科疾病者，如肺部感染、感染性心内膜炎、心律失常、川崎病、心肌炎、心肌病等；合并血液系统及肝、肾、脑等严重原发性疾病者；精神或法律上的残疾患者。术前进行改良ROSS评分[7]。Ross评分>2分为心功能不全组，共18例，其中男性6例，女性12例，中位年龄17.50个月；Ross评分≤2分为心功能正常组，共32例，其中男性8例，女性24例，中位年龄22.50个月。两组患儿的年龄、性别进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法与数据收集 取平卧位或左侧卧位，连续测量3～5个心动周期，取平均值，于标准心尖四腔心切面测量二尖瓣血流A峰到下一周期E峰的时间间期(a)，于心尖五腔心切面测量主动脉射血时间(b)，Tei指数即心室等容收缩期(ICT)与等容舒张期(IRT)之和与射血时间(ET)的比值，故Tei指数=(ICT+IRT)/ET=(a-b)/b[5]；应用M型超声心动图于胸骨旁左室长轴检索水平测量左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter, LVDD)、LVEF，所有指标均测量3～5个心动周期取平均值；记录术中造影所测PDADpa；于入院次日清晨空腹时抽取静脉血2 mL进行血浆B型钠尿肽(brain natriuretic peptide, BNP)测定。

2 结果

2.1 两组Tei指数、PDADpa、BNP、LVDD及LVEF比较 心功能不全组患儿PDADpa、BNP、LVDD均高于心功能正常组，心功能不全组患儿Tei指数低于心功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能相关指标比较

2.2 心功能不全的危险因素分析 将表1中P<0.05的变量(Tei指数、PDADpa、BNP、LVDD)作为自变量，以有无心功能不全作为因变量(有=1，无=0)，采用进入法进行建立多因素二分类logistic回归分析，结果显示，Tei指数、PDADpa是预测PDA患儿发生心功能不全的危险因素(P<0.05) 。见表2。

表2 PDA患儿心功能不全危险因素的logistic回归分析

2.3 Tei指数、PDADpa及2者联合预测PDA患儿心功能 以改良ROSS评分为金标准，以PDA患儿心功能不全为状态变量，以Tei指数、PDADpa为检验变量，绘制ROC曲线。结果显示，Tei指数、PDADpa及2者联合评估PDA患儿心功能不全的AUC分别为0.875、0.858、0.934；灵敏度为72.22%、88.89%、88.89%，特异度分别为93.10%、68.97%、89.66%；截断值分别为0.165、2.350、0.460。见图1。

图1 Tei指数、PDADpa及2者联合评估PDA患儿心功能不全的ROC曲线

3 讨论

PDA患儿的主要血流动力学效应是左心室容量超负荷[8]，可导致左心房扩大，最终出现心室肌肥厚及劳损、二尖瓣反流，从而导致心功能不全，影响患儿生长发育，甚至危及生命，因此早期发现并干预具有重要意义。既往以LVEF判断心功能易受年龄、心率、血压、心室几何形态等因素的影响，而Tei指数是通过多普勒超声心动图获得的等容收缩时间及等容舒张时间之和除以射血时间的比率，测量方法轻松、简便，数据可靠，可用于综合评估心室收缩及舒张功能[9]，同时也可反应心脏前后负荷的变化，因此对CHD患儿血流动力学的评估有一定价值[10]。

本组研究纳入了包括Tei指数、PDADpa、BNP、LVDD以及LVEF在内的5项指标来全面分析PDA患儿的心功能，结果显示：心功能不全组PDADpa、BNP、LVDD均高于心功能正常组，差异均具有统计学意义。随着PDADpa的增大，肺循环血流量增加，导致左心室前负荷增加，心室壁受牵拉，LVDD随之增高，BNP分泌增多，故PDADpa、BNP、LVDD有助于评估PDA患儿的心功能，与杨雨航等[11]的研究一致。既往研究发现，心功能不全时Tei指数增加，本研究发现PDA患儿，心功能不全组Tei指数低于心功能正常组，差异具有统计学意义，考虑因为PDA的存在，相对于等容收缩期与等容舒张期之和来说，左室射血时间延长更为显著，使Tei指数减低。而PDA对Tei指数的影响大于心功能不全对Tei指数的影响，最终表现为Tei指数的减低。此外，本研究结果示两组LVEF无明显差异，提示PDA患儿出现心功能不全时，左室收缩力无明显减低，这与Elkiran等[12]研究结果相似。目前，超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南[13]提出包括二尖瓣舒张期血流速度、二尖瓣E峰减速时间、二尖瓣环侧壁和间隔运动速度在内的多项指标来评估左心室舒张功能，但均存在一定的制约，本研究提示在LVEF无明显变化时，Tei指数可作为评估左心室舒张功能的参数。本研究经logistic回归分析显示，PDADpa和Tei指数是预测PDA患儿发生心功能不全的危险因素，ROC分析2者联合预测PDA患儿合并心功能不全的灵敏度及特异度均较高，当Tei指数<0.165，PDADpa>2.35 mm时，PDA患儿易出现心功能不全，此时应注意结合临床及时判断并处理，2者联合从空间及时间上全面评价了PDA患儿的心功能情况。

综上所述，Tei指数联合PDADpa可提高PDA患儿心功能不全的预测效能，早期发现心功能障碍，为临床及时治疗提供依据，减少并发症的发生。