詹 邶 薛 敏 姜丽丽 乔灵飞

开放性眼外伤(open globe injury, OGI)是眼科常见急重症，通常是由于眼球在机械力作用下导致眼球壁的全层裂伤,最终引起患者严重的视力障碍。OGI多合并角膜，虹膜，晶体、视网膜等多种眼组织的复合性损伤，其中当合并视网膜脱离时后果往往更加严重[1]。OGI患者的临床治疗需要行多重联合手术治疗，其中玻璃体切除联合硅油填充手术是复位视网膜的主要手术方式[2]。玻璃体切除术后常常会由于眼内炎症而导致严重的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)。Feng等[3]研究发现,减少外伤后PVR的发生，有利于提高视网膜复位率，减少术后视网膜再次脱离的发生，有利于提高患者视力,改善预后。近年来，临床采用糖皮质激素制剂曲安奈德注射液玻璃体腔内注射，以控制视网膜、葡萄膜和视神经的炎症，取得了良好的效果，那么曲安奈德在OGI术后的炎症控制方面是否有优势呢？本研究前瞻性对比分析小剂量曲安奈德在伴有视网膜脱离的开放性眼外伤玻璃体切除联合硅油填充手术中的临床疗效和安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本实验采用前瞻性随机对照研究，收集2018年6月至2019年9月在安徽省第二人民医院眼科因开放性眼外伤合并视网膜脱离行玻璃体切除联合硅油填充手术治疗的患者。患者纳入标准：①开放性眼外伤合并视网膜脱离。②受伤至I期手术开始时间间隔<12 h；③患者年龄20～60岁。④所有患者伤口不超过角巩膜缘后10 mm。排除标准：①OGI合并明显的眼内感染；②OGI合并重要的眼内容物流失和眼内异物者；③伴有严重的全身疾病者，如严重的糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等；④使用全身抗代谢药物、免疫抑制剂或皮质类固醇等。⑤既往有眼部疾病病史者。将符合纳入和排除标准的患者利用随机数字表法分为术毕注射小剂量曲安奈德的观察组(25例，25眼)与不注射小剂量曲安奈德的对照组(23例，23眼)。所有患者对研究方法和目的知情并自愿签署知情同意书。

1.2 主要试剂及仪器 ①标准对数视力表；② 非接触式眼压计(NT-510，日本)；③ 裂隙灯显微镜(蔡司/ZEISS，SL130，德国)； ④+90D 前置镜(Volk，美国) ；⑤ 眼科 B 超(ODM-2100S,中国)； ⑥Topcon眼科手术显微镜(OMS-800,日本); ⑦Stellaris PC玻璃体切割仪(博士伦，美国)；⑧妥布霉素地塞米松滴眼液(爱尔康，美国)；⑨曲安奈德注射液(浙江仙琚，中国)；⑩左氧氟沙星氯化钠注射液(扬子江制药，中国)。

1.3 方法 两组患者均I期急诊行开放性眼外伤清创缝合术，初步恢复眼球结构的完整性，术后患者伤眼局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，静脉给予适量左氧氟沙星氯化钠注射液每日1次预防感染。伤后10～14 d由同一名技术娴熟的眼科医生行II期玻璃体切除联合硅油填充术修复视网膜脱离。II期手术前1天检测所有入组患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)并于术中评价患者伤眼具体损伤部位和程度。观察组患者在玻璃体切除联合硅油填充术毕经睫状体平坦部距角膜缘3.5～4.0 mm注入曲安奈德1 mg/0.05 mL于玻璃体腔；对照组患者仅行II期玻璃体切除联合硅油填充术无曲安奈德玻璃体腔注射。返回病房后观察组坐位或侧卧3～6 h再调整体位至俯卧位或侧卧位。术后患者伤眼局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次。所有患者随访至II期手术后12周，评价12周后两组患者BCVA、视网膜脱离复位、PVR及药物相关并发症的发生情况。本研究方案经安徽省第二人民医院伦理委员会审核批准。

2 结果

2.1 两组患者术前基线资料比较 两组患者的性别构成、年龄、术前BCVA、眼损伤情况(角膜损伤、巩膜损伤、角巩膜损伤、前房积血、晶状体损伤、玻璃体损伤、脉络膜损伤)进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前基线资料比较

2.2 两组患者的术后疗效比较 两组患者II期手术后12周时BCVA进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组视网膜复位率为96.00%，对照组视网膜复位率为73.91%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组外伤性PVR发生率为20.00%，对照组外伤性PVR发生率为52.17%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疗效比较

2.3 安全性评估 观察组可观察到曲安奈德颗粒的完全吸收通常为1个月余，7眼于术后1周内出现眼压轻度升高，波动于25～32 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，对照组有3眼于术后1周内出现眼压轻度升高，波动于22～30 mmHg。对于眼压高于25 mmHg患者均予以卡替洛尔滴眼液每日2次滴眼。

II期手术后1个月复查时，所有患者眼压均正常12～19 mmHg，眼压升高患者均可停用降眼压滴眼液。复查过程中无患者发展为继发性青光眼或激素性青光眼。观察组患者1个月内最高眼压为(19.52±1.173)mmHg，对照组患者1月内最高眼压为(18.70±0.835)mmHg，两组差异无统计学意义(t=0.801，P=0.428)。

3 讨论

随着玻璃体视网膜手术的不断发展使得开放性眼外伤患者的治疗效果有了明显的提高，但术后PVR的发生是导致视网膜牵拉，视网膜无法复位的高危因素[4]，患者容易发生视网膜再脱离或者成为硅油依赖眼[5]。外伤性PVR是在眼外伤后玻璃体积血、炎性组织及RPE细胞进入玻璃体腔，进而引起神经胶质细胞、成纤维细胞增殖，最终形成纤维膜收缩，牵拉视网膜形成的一种严重并发症，其本质是外伤后受累组织的异常修复，是一个由炎症增生到瘢痕塑形的过程[6-7]。陈建丽等[8]通过对复杂性眼外伤在伤后7天内行玻璃体切除术(60例)和在伤后7～14 d行玻璃体切除术(69例)患者进行手术效果、并发症及视力对比分析发现外伤后7～14 d进行玻璃体切除术效果较好。由于OGI导致的早期结膜充血、角膜水肿等为影响早期玻璃体切除手术的进行。伤后2周左右时间炎症反应已逐渐消退，而PVR尚未充分开始，此时行玻璃体切除手术能降低手术难度，故本研究选择在伤后10～14天进行Ⅱ期玻璃体切除术。

玻璃体切除手术可以清除炎症因子，复位脱离的视网膜，是目前治疗合并视网膜脱离的开放性眼外伤患者的首先方式。但Kuhn等[9]研究认为由REP或成纤维细胞转化形成的肌纤维细胞形成的增殖膜具有收缩性，增殖膜可由伤口边缘向外周延伸，从而使伤口周边视网膜扭曲，牵拉，无法复位。张凌等[10]也认为视网膜裂孔和PVR是引起再次视网膜脱离的主要原因。Jin等[11]研究认为外伤性 PVR 中细胞因子和炎症因子因视网膜脱离进入玻璃体,刺激视网膜内外表面的色素细胞与胶质细胞的增生,增生膜的收缩和/或纤维化,均可导致视网膜的脱离的加重或复位手术失败。通过药物辅助进一步控制手术后炎症反应，可以预防手术后PVR发生，最终提高修复手术的成功率。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，乳白色混悬液，不溶于硅油，局部用药时吸收缓慢，曲安奈德具有很强的抗炎作用，能抑制细胞免疫，减轻炎症及早期毛细血管的扩张，维持毛细血管的通透性，稳定血房水屏障，减少纤维蛋白的渗出，阻止成纤维细胞化生，抑制色素上皮细胞的增生和新生血管的形成。术毕直接眼内注射可使药物即刻达到有效浓度，避免全身或眼外局部使用的副作用。

以往在玻璃体腔注射曲安奈德的研究中，一般使用的剂量为2～4 mg，随着使用剂量的增大和在眼内停留时间的延长，高眼压与白内障等并发症的发生风险会增加[12]。在本研究中，考虑到患眼已行玻璃体切除并填充硅油，大量炎症因素已清除不需要大剂量使用曲安奈德,而且曲安奈德不溶于硅油，在玻璃体腔内的药物浓度增大[13]，因此使用较小剂量1 mg，以减轻因曲安奈德长期在眼内存留可能带来的眼压升高等并发症。本研究中，观察组视网膜复位率为96.00%，高于对照组(P<0.05 ) ，外伤性PVR在观察组发生率20.00%,低于对照组52.17%(P<0.05 )，表明术中联合曲安奈德有助于减轻术后外伤性PVR的发生率，减少牵拉增殖导致的视网膜无法复位，提高手术成功率。此结果与Villegas等[14]研究结果一致。另外本研究中观察组术后视力也明显高于对照组(P<0.05 ) ，可能和曲安奈德能够抑制血-房水屏障的破坏有关[15]，最终能够减轻术后黄斑水肿。术后两组患者均有眼压升高情况，复查过程中均无患者发展为继发性青光眼或激素性青光眼发生，差异无统计学意义(P>0.05)。从本研究结果看，硅油填充后玻璃体腔内注射曲安奈德1 mg安全性较好，未见明显严重并发症的发生。

术后俯卧可能导致曲安奈德颗粒进入前房或沉积于晶体后导致眼压升高、前房假性积脓等情况[16]，本研究中患者术后坐位或侧卧3～6 h，促进曲安奈德颗粒散布于下方或侧方的硅油与视网膜界面，未见曲安奈德颗粒覆盖于黄斑表面影响术后视力，曲安奈德颗粒的完全吸收通常需要4～5周。

综上所述,小剂量曲安奈德在开放性眼外伤合并视网膜脱离患者玻璃体切除手术中应用安全有效，可提高手术成功率，促进视功能的恢复。