唐欢 杨峰 吴承龙 章燕幸

急性脑梗死患者中的大动脉闭塞者在发病早期容易出现神经功能恶化及恶性脑水肿，采用脱水药物及去骨瓣减压术是治疗恶性脑水肿的主要措施，脱水药物治疗恶性脑水肿效果欠佳，去骨瓣减压术是提高患者生存率的最终措施，此类患者往往远期预后差、病死率高，因此，恶性脑水肿的早期预测及诊断至关重要。

目前研究显示，年龄、基线血糖水平、基底池消失、Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT（ASPECT）评分、血管高密度征、侧支循环及基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等是早期预测恶性脑水肿发生的独立影响因素。2017 年Ong 等的研究提示恶性前循环卒中水肿增强检测（EDEMA）评分＞7 分对恶性脑水肿有93%的预测价值；有研究者对EDEMA 进行了验证，并纳入NIHSS 对其进行改良，为临床上大动脉闭塞的急性脑梗死患者发生恶性脑水肿的预测提供了新思路。另外，有研究者发现，急性脑梗死患者发病24 h 内的MRI 磁敏感加权成像（SWI）序列上患侧静脉信号较显著者在发病后期可能会出现脑水肿加重现象。理论上，对于大动脉闭塞的急性脑梗死患者而言，若大动脉未及时再通，脑组织持续处于严重缺血缺氧的状态，静脉脱氧血红蛋白比例升高，SWI 上双侧大脑半球静脉信号不对称，早期SWI 上双侧大脑半球梗死区域的引流静脉信号不对称是否能预示进展为恶性脑水肿及远期预后不良？此点尚未明确，目前亦尚未有针对脑梗死区域引流静脉的影像学差异与恶性脑水肿的相关性研究。为此，本研究组主要探讨了大动脉闭塞的急性脑梗死患者梗死区域SWI 上的双侧大脑内静脉（ICV）信号的对称性与患者进展为恶性脑水肿以及远期预后不良是否相关，旨在为临床提供参考数据。

对象与方法

一、研究对象

将2017 年11 月至2020 年12 月在本院神经内科住院的32 例大动脉闭塞的急性脑梗死患者纳入研究。 纳入标准：①年龄＞18 岁；②通过临床症状及MRI 弥散加权成像（DWI）显示的病灶区弥散受限明确急性脑梗死诊断；③发病24 h 内入院；④颅内动脉CT 血管造影（CTA）显示大动脉（颈内动脉或大脑中动脉M1 段近端）闭塞。排除标准：①既往有脑梗死病史且有后遗症，或因其他疾病致残，发病前改良Rankin 量表（mRS）评分≥2 分；②合并严重心肺功能不全或全身多发转移瘤等；③入院3 d 内因其他严重疾病自动出院；④双侧大脑半球均有新近脑梗死病灶；⑤因心脏起搏器、颈动脉或冠状动脉支架等无法接受MRI；⑥既往有去骨瓣减压术手术史或本次入院在完善SWI 前已接受去骨瓣减压术。本研究获本院医学伦理委员会批准［批件号： （2021）伦审论第（09）号］，所有患者家属对本研究知情并签署知情同意书。

二、方 法

1.记录患者一般资料

记录患者基线资料，包括年龄、性别、基线NIHSS 评分、血液生化检测指标（血小板、基线血糖、D-二聚体、GHbA、肌酐等）及既往病史等。记录发病24 h 内头颅CT 平扫及CTA 结果，发病72 h 内DWI 及SWI 结果，发病1 周复查头颅CT 平扫结果，发病3 个月后电话随访评定mRS 评分等。比较双侧ICV 信号对称者与双侧ICV 信号不对称者、非恶性脑水肿者与恶性脑水肿者、远期预后不良者与预后良好者一般资料的差异（分别按上述进行分组比较）。

2. MRI 评估脑水肿

恶性脑水肿定义为急性完全性颈内动脉或大脑中动脉闭塞的脑梗死患者，CT 或MRI 显示中线移位≥5 mm 及基底池消失。分别由2 位神经内科专业人员肉眼评估SWI 上双侧ICV 信号是否对称（图1），结论不一致则由两者商议后决定。根据Six-point 评估量表对患者基线及发病1 周后头颅CT 平扫显示的脑水肿程度进行评分，后者评分较前增加则定义为脑水肿进展。

图1 大动脉闭塞的急性脑梗死患者SWI 上ICV 信号图例

3.神经功能评价

采用mRS 评分对患者进行神经功能评价，预后不良定义为发病3 个月mRS（3mRS）评分 ≥5 分（包括死亡），预后良好定义为3mRS 评分 ≤4 分。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0 处理数据；正态分布计量资料以 表示，采用t 检验；非正态分布计量资料以M（P，P）表示，采用非参数检验；计数资料以例（%）表示，采用Fisher 确切概率法。将非参数检验或Fisher 确切概率法单因素分析结果P ＜ 0.2的因素纳入二元logistic 回归（逐步向后法）分析模型中，分析大动脉闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1 近端闭塞）的急性脑梗死患者SWI 上双侧ICV 信号不对称是否为进展为恶性脑水肿以及远期预后不良的独立危险因素。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、大动脉闭塞的急性脑梗死患者ICV 信号对称与不对称组一般资料的比较

32 例患者中男17 例、女15 例，年龄73（65，80）岁，NIHSS 评分17（12，21）分，ICV 信号对称组19 例、ICV 信号不对称组13 例，2 组一般资料的比较见表1。

表1 大动脉闭塞的急性脑梗死患者ICV 信号对称与不对称组一般资料比较

二、大动脉闭塞的急性脑梗死患者非恶性脑水肿与恶性脑水肿组一般资料的比较及logistic 回归分析结果

32 例患者中进展为恶性脑水肿12 例（37.5%），其中6 例（50.0%）接受了去骨瓣减压术；非恶性脑水肿者20 例（62.5%）。与非恶性脑水肿组相比，恶性脑水肿组SWI 上双侧ICV 信号不对称比例较高、发病3 个月病死率较高（P 均＜0.05），见表2。将P ＜ 0.2 的因素包括基线NIHSS评分、基线CT 血管高密度征及双侧ICV 不对称纳入二元logistic 回归分析，结果显示双侧ICV 不对称与大动脉闭塞的急性脑梗死患者发生恶性脑水肿相关（OR = 43.333，95%CI：3.897～481.820，B = 3.769，SE = 1.229，P = 0.020）。

表2 大动脉闭塞的急性脑梗死患者非恶性脑水肿组与恶性脑水肿组一般资料的比较

三、大动脉闭塞的急性脑梗死患者远期预后不良及预后良好组一般资料的比较及logistic 回归分析结果

32 例患者中1 例（3.1%）3mRS 评分2 分，5例（15.6%）3mRS 评分3 分，9 例（28.1%）3 mRS评分4 分，9 例（28.1%）3mRS 评分5 分，其余8例（25.0%）死亡。与远期预后良好组相比，远期预后不良组年龄较大、基线NIHSS 评分较高、入院D-二聚体水平较高、双侧ICV 信号不对称比例较高（P 均＜ 0.05）。双侧ICV 信号对称组与不对称组3mRS 评分分布见图2。与远期预后良好组相比，远期预后不良组脑水肿进展比例较高（P ＜0.05），最终进展为恶性脑水肿比例虽然也较高，但没有统计学差异（P ＞ 0.05），见表3。将年龄、基线NIHSS 评分、D-二聚体、脑水肿进展及双侧ICV 信号不对称因素纳入二元logistic 回归分析，结果显示脑水肿进展与大动脉闭塞的急性脑梗死发病3 个月预后不良相关（OR = 0.330，95%CI：0.002～0.653，B = 3.409，SE = 1.522，P = 0.025）。

表3 大动脉闭塞的急性脑梗死患者远期预后不良与预后良好组一般资料的比较

图2 SWI 上双侧ICV 信号对称与不对称组3mRS评分分布

讨 论

本研究结果提示大动脉闭塞的急性脑梗死患者SWI 上双侧ICV 信号不对称可能与进展为恶性脑水肿有关。既往有研究者发现，静脉溶栓再灌注治疗失败的脑梗死患者中大脑皮层静脉的充盈缺损与预后不良及脑水肿进展相关，但具体机制尚未明确，可能与静脉压升高有关。对于大动脉闭塞的急性脑梗死患者，若动脉端未及时达到有效再通，静脉端血流速度随之减慢，易引起静脉微栓塞，使双侧ICV 信号不对称；与此同时，静脉微栓塞会导致静脉压升高，细胞内液渗漏至血管周围间隙，致脑水肿进展。另外，随着颅高压出现，大面积脑梗死侧静脉管腔逐步受压，静脉结构坍塌，加剧梗死区域的引流障碍，更容易出现恶性脑水肿。大脑内静脉主要由脉络膜静脉及丘脑纹状体静脉汇合而成，引流至深部基底节区，ICV 信号减弱甚至消失提示深部引流障碍加剧，容易出现脑水肿进展，压迫侧脑室，甚至导致脑中线偏移，即出现恶性脑水肿。

本研究中远期预后不良者双侧ICV 信号不对称比例高于预后良好者，但二元logistic 回归分析结果提示双侧ICV 信号不对称非患者远期预后不良的独立危险因素，脑水肿进展与远期预后不良独立相关。有研究者发现接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者早期丘脑纹状体静脉的信号明显与梗死区域的灌注降低及预后不良相关。对于超时间窗或未接受静脉溶栓等再灌注治疗的患者或大脑中动脉供血区梗死的患者，脑皮质静脉信号的不对称可能是早期神经功能恶化和远期预后不良的独立影响因素，深部髓静脉信号不对称也可能是评估预后的预测因素。大动脉闭塞的急性脑梗死早期未达到有效的再通及再灌注，梗死区域会持续存在重度缺血，且患侧静脉信号不对称持续存在，随着静脉血流缓慢、静脉微栓塞、颅高压致静脉结构受压、静脉端回流受阻等情况的出现，脑水肿加重，导致患者预后不良甚至死亡。本研究提示，远期预后不良者SWI 上双侧ICV 信号不对称比例高，但由于本研究样本量较小，随访时间较短，多数入组患者3 mRS 评分＞ 3 分，因此后续有待增加样本量且延长随访时间以进一步分析。

综上所述，大动脉闭塞的急性脑梗死患者发生恶性脑水肿的比例较高，临床神经功能结局较差，SWI 上双侧ICV 信号不对称可能与大动脉闭塞的急性脑梗死患者进展为恶性脑水肿相关，这为临床预测恶性脑水肿提供了数据参考，但ICV信号不对称与恶性脑水肿发生相关的具体病理生理机制尚未明确，或与静脉回流受阻有关，这有待扩大样本量进一步证实。