蔡悦

摘 要：口腔健康是人体健康的重要组成部分，口腔相关疾病会导致甚至加剧其他全身性的疾病，比如心脏病症、呼吸道疾病等。相比其他病种，其治疗费用较高，但医保承担比例较低。我国对口腔医疗保障的覆盖程度与其重要地位相比尚有差距。本文从口腔医疗保障的现状分析，提出进一步提高口腔医疗保障水平具有一定的必要性，建议合理规划基本医疗保险定位，将口腔商业保险纳入口腔医疗保障相关体系中，加快建立全民口腔健康档案，以提升全民口腔保障水平。

关键词：口腔健康;基本医疗保障;口腔商业保险

口腔作为人体的重要器官，它的健康状况与人体全身的健康有密切关系。口腔疾病的常见性和多发性使得社会大众在任何时期都可能发生口腔疾病，危害口腔健康。随着人们生活水平的不断提高，饮食越来越精细化，种类也越发多样化，牙齿的一部分功能将会逐渐退化，例如咀嚼、防御功能，这将进一步增加口腔疾病的常见性与多发性。国家卫健委办公厅关于印发健康口腔行动方案（2019—2025年）中明确，到2025年，要基本形成健康口腔社会支持性环境，使口腔健康服务覆盖全人群、全生命周期，以更好满足人民群众健康需求。目前，我国基本医疗保险虽然已经将口腔常见疾病列入范畴，但口腔疾病相关的基本医疗保险目录中仅考虑了口腔基本的医疗需求，且项目较少，口腔治疗医保支付比例较低，难以满足口腔患者的医疗需求。

一、口腔医疗保障现状与问题

随着医疗改革的逐步深化，医疗保险已基本覆盖我国城乡居民，比例已超90%以上，这对解决我国城乡居民就医贵问题起到至关重要的作用。现行的医保结算方式给参加医疗保险的城乡居民患者带来极大便利，但具体到口腔医疗保障，口腔疾病涉及医保的支付比例较低，且疾病的性质大都为治疗性，如牙周病、牙龈炎等。除了上述类型的牙病发生的费用纳入基本医疗保险报销范围，其他大部分都不在医保范围内，如比较常见的牙列缺损、牙齿反颌等，患者进行牙齿种植、牙齿矫正的费用通常是经物价部门批准的特需服务费，不属于医保报销范围。由于大部分常见的进行门诊治疗的口腔疾病没有包含在医保的支付范围内，城乡居民的口腔医疗費用大部分得不到基本医疗保险的经济补偿，降低了城乡居民进行口腔疾病治疗的积极性，从而影响我国社会大众整体的口腔健康状况。

浙江具有鲜明特色的“浙江经济”，以民营经济的发展带动经济起飞，走在国内前列。笔者所在单位是浙江省唯一一家三级甲等（参照）口腔专科医院（简称A医院），在规模和学术地位上具有较高的声誉，通过对相关数据进行分析可以窥见我国口腔医疗的基本状况及存在的问题。

（一）口腔患者医保支付比例较低

现阶段，基本医疗保险无法保障城乡居民的大部分口腔治疗费用，以口腔保健中最常见洁牙为例，其门诊治疗费用患者只能自费支付，加上存在传统的“牙疼不是病”的错误思维，使得患者进行常规口腔保健的意愿不高，影响了社会大众的口腔疾病的预防与治疗。

从我国现行的基本医疗保险支付范围还是支付比例来看，口腔患者整体的医保支付比例较低。

通过对A医院2015-2019年期间的数据进行分析发现：近年来口腔门诊就诊人次不断增长。口腔门诊患者医保支付比率虽然每年持续增长，但医保支付力度仍然保持在相对较低的水平。2015-2016年医保支付比率分别为9.10%、9.91%; 2017年起医保政策改革，部分自费项目可以由病人的历年账户支付，支付比率有所提。2017-2019年医保支付比率分别为17.82%、19.58%、20.13%，整体而言支付比率处于较低水平（见表1）。这也意味着患者的大部分口腔医疗费用得不到医疗保险的补偿。

（二）纳入医保的口腔收费项目较少，自费比例高

当前，医保支付范围很宽，许多药品、检查项目等都纳入医保支付范围，如大型核磁共振检查、甚至高昂的抗肿瘤药等也进入医保支付目录。但口腔疾病相关的基本医疗保险目录中仅考虑了口腔基本的医疗需求，且项目不多;如缺牙后进行义齿修复或种植牙治疗是目前常规的医疗行为，但现有的医保目录将修复、种植等治疗项目均列入自费或特需项目，患者自费比例较高，负担较重，在一定程度上也限制了人民群众对口腔健康日益增长的需求。如果可以将口腔常见疾病列入口腔基本医疗保障范畴，不仅可以减轻口腔医疗费用给患者带来的经济负担，还可以提高社会大众对口腔健康的关注意识，最终逐步推动我国口腔卫生的不断发展。

通过分析A医院的近一年收费项目情况，发现目前共计收费项目10266项，其中自费项目5412项，占比52.72%（见表2），可见一半的收费项目医保无法给予保障，需要病人自行承担，口腔疾病的治疗会加重口腔患者的经济负担。

（三）口腔商业保险产品较少，社会认知度低

随着全国“爱牙日”的设立以及社会大众对口腔健康日益关注，人们对口腔健康的医疗服务需求不断增加。我国已有保险公司探索推出口腔健康相关的险种。如2010年中国人民保险公司曾推出国内首款牙科主险产品——守护专家牙科医疗保险。该产品极具创新地运用管理式医疗运行机制，从口腔预防、保健入手，提供多项口腔护理、治疗保健服务和口腔医疗保险。但从多年的实践来看，口腔商业保险发展缓慢，未形成全民普及的险种。即使已有的口腔商业保险产品，理赔时也需要被保险人到指定的医疗机构就医，并有较多的理赔手续及门槛，妨碍了后续对类似产品继续购买的意愿。另一方面，口腔保险产品宣传不到位，群众认知度较低，即使有意愿购买的患者也无法在保险市场上选择到多层次的、适合自身经济情况的口腔保险产品。

总体来说，目前国内带有口腔医疗的商业保险产品较少，即使有类似产品，基本也以附加险或者以高端产品中附带出现少量口腔保险的方式出现。而在国外，口腔医疗商业保险已非常普遍。在美国，56%的人群拥有口腔商业保险，近半的口腔治疗费用是由保险公司支付，这与中国口腔商业保险的现状形成了鲜明的对比。

（四）国民体检项目中普遍未设立口腔检查项目

根据国家卫健委发布的第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，居民口腔健康水平已逐步提高。与十年前相比，居民对口腔健康的重视程度已有提高。其中，居民口腔健康知识知晓率为60.1%， 84.9%的人对口腔保健持积极态度。但同时也发现了一些应引起重视的现象，如12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，十年间，上升了7.8%。5岁儿童乳牙龋患率为70.9%，较十年前上升5.8%，而且农村高于城市，儿童的恒牙与乳牙患龋情况均呈现增长态势。

与居民口腔健康水平不断提升不相适应的是目前职工体检与儿童保健体检基本未设立口腔健康检查项目，口腔疾病的早发现早治疗工作非常欠缺。

二、进一步提高口腔医疗保障水平的必要性及可行性

（一）居民口腔保健意识逐渐增强

口腔健康可以满足人类的心理、生理、社会的需求。随着我国经济的发展，人民群众对口腔保健也逐渐重视起来，对口腔医疗服务的需求也逐渐增加，而口腔商业医疗保险可以针对不同需求和保健对象，可设计不同层次的口腔保险方案，既保证基本口腔医疗保险，也可发展高端口腔医疗保险，这正是促进中国口腔医疗服务良性发展的必经途径。

（二）居民对口腔医保支付比例满意度较低

我国现行基本医疗保障制度中，口腔相关项目的医保支付比率不高，群众满意度普遍偏低。随着经济社会发展，人们生活水平的提高，人们对口腔健康意识不断增强，医疗需求呈爆发式增长，特别是齿列不齐及缺牙患者对正畸、种植治疗的需求十分旺盛。但这类治疗项目均不纳入基本医疗保障范围，所需费用由患者自行承担，群众负担较重，对医保支付比例满意度较低。这也迫切需要提供口腔医疗保险全方位的保障。

（三）国家政策层面鼓励探索口腔商业医疗保险

国家卫健康关于健康口腔行动方案（2019—2025年）中明确应引领口腔健康服务业优质发展，探索把口腔商业保险纳入口腔健康服务保障，提升保障水平。我国部分保险公司已有相关口腔健康管理类产品的探索，但总体还是偏少，普及性低。在国家健康口腔行动方案中进一步明确，鼓励探索口腔商业健康医疗保险，为其它相关保险公司积极开发口腔相关保险产品提供重要支撑。

（四）口腔医疗技术的发展为口腔医疗保障奠定基础

近些年来，我国口腔医疗健康事业取得跨越式的发展。口腔医院门诊人数、治疗水平都在逐渐提高。各类口腔治疗新技术相继取得突破，部分诊疗技术已经达到或接近国际先进水平，尤其是电子病历的发展，为建立口腔医疗保险所需要的数据库奠定坚实基础。

三、完善口腔医疗保障水平的思考与建议

（一）借鉴发达国家经验，完善口腔医疗保障体系

通过对发达国家相关经验及保险模式的研究，发现大多数欧美国家有较完善的口腔医疗保障体系，虽然每个国家的文化背景、社会治理的理念有一定的差别，但口腔医疗保障一般由社会医疗保险和商业保险相辅相成，具体见表3：

欧美发达国家的经验证明：口腔医疗商业保险对于人们口腔预防、保健和治疗有着巨大的推动作用。拥有口腔医疗商业保险的人会更关注自己的口腔健康，也更有意愿接受口腔保健和治疗，從而有利于提高全民口腔医疗保健水平。

（二）合理规划基本医疗保障定位，加快优化口腔商业保险产品

目前中国口腔医疗商业保险尚在起步阶段，还没有大范围开展。首先应从政策法规、制度建设着手，由政府牵头联合国家医保部门及保险行业合理规划基本医疗保障与商业健康保险的定位，形成合力出台相关的政策。

普及商业保险产品作为基本医疗保险的补充，将基本口腔医疗保险作为全民基本医疗保险的同等级险种，保证大部分人群的基本口腔卫生服务需求。对于具有整形、美容性质的专科治疗如正畸、贵金属修复等通过口腔商业医疗保险的方式予以补充。同时，由于口腔治疗技术水平差异化，在不同的医疗机构消耗的人力资源和材料、技术成本各不相同，考虑到人群就诊的密集度，建议分级设定不同的保险费率控制人群的流向。

为进一步促进保险业加快口腔保险产品的开发，国家可利用税收优惠或调节政策给以鼓励，让人民群众早日受益的同时，政府也可间接地减少为口腔疾病及引发的其他疾病买单。

（三）依托“互联网+”，推进全民口腔健康档案的建立

在信息化社会中，借助数据化手段，扩展口腔健康服务空间和内容，促进口腔健康档案库的建设，加强口腔专科医院的诊疗能力，不断提高口腔健康服务的水平，重塑医疗服务流程，重视口腔疾病的预防工作，主动为群众提供口腔保健服务。通过对口腔健康档案相关数据的分析，精准开展口腔疾病预防工作，早发现、早控制、早治疗，引导群众形成自律协调的健康生活方式。充分利用现有社区卫生服务中心的便捷性进行口腔健康宣传、保健咨询，主动为居民制定个性化预防、治疗方案。同时将口腔健康保健纳入常规体检的范围，坚持预防为主，降低口腔疾病发病率。

只有进一步提高口腔医疗保障水平，才能提高整个社会对口腔疾病预防和控制的认识，才能进一步关注口腔健康，提高全民身体素质，我国口腔医疗事业才能进一步与国际接轨，走出一条具有中国特色的健康保障之路。

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