郭旭， 周少明， 陈沫先

肠道是人体最庞大、最复杂的微生态系统，其特点是菌群密度高、菌种多样性和不同菌群相互作用的复杂性。这种复杂的肠道微生物组失衡，无论是菌群多样性还是菌群丰度改变，都会对人体健康造成危害，导致小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)。SIBO是一种以小肠内源性共生细菌数量异常增加为特征的疾病。一般认为每毫升小肠抽吸物中生长的细菌超过105CFU(colony forming units)即可诊断[1-2]。成人研究表明，SIBO在肠易激综合征、炎症性肠病、功能性胃肠病、肝硬化、慢性胰腺炎、代谢综合征等疾病中均有较高的阳性率，特别是存在腹泻时SIBO的患病率更高[3-4]。但是由于其症状不典型或被现患疾病所掩盖，SIBO的实际患病率远高于目前研究结果[3]。腹泻是世界范围内5岁以下儿童死亡的第二大原因[5]。儿童长期腹泻需明确病因，多由非感染因素引起[6]，所以临床上对于长期腹泻儿童要注意有无SIBO。但是，目前有关腹泻患儿SIBO患病率及临床表现报道较少。我们对本院收治的110例迁延性和慢性腹泻的婴幼儿进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究2017年4月11日至2019年4月10日我院住院部消化内科收治的迁延性和慢性腹泻婴幼儿110例，其中男63例，女47例；年龄0～3岁，平均(0.73±0.56)岁。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第8版中迁延性和慢性腹泻、贫血的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合迁延性和慢性腹泻的诊断标准；(2)年龄0～3岁；(3)已完善乳糖氢呼气试验；(4)患儿家属知情同意，且本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.4 排除标准 (1)乳糖氢呼气试验前3日内行结肠镜、钡餐、大肠钡剂造影者；(2)近期使用抗生素、益生菌者；(3)除外存在脑性瘫痪、精神运动发育迟滞、先天性心脏病、甲状腺功能低下、遗传代谢病等基础疾病者。

1.5 乳糖氢呼气试验检测方法 采用Gastrolyzer氢呼气检测仪(英国Bedfont公司)检测。检查前24 h婴儿禁食土豆泥、玉米等碳水化合物含量较高的辅食，幼儿禁食卷心菜、大蒜、葱、韭菜、酸菜或豆制品；禁食水4 h，翌日早上先测量空腹氢气基础值，随即按乳糖1～3 g/kg(总量不超过25 g)加水配制成液体，嘱患儿快速服用，然后使用带接头的集气袋收集终末呼出气体(不配合者采用面罩式集气装备)，测量氢气含量。每30分钟测量一次(0 min，30 min，60 min，90 min，120 min)，共5次，总用时120 min。90 min前出现基线值升高>12×10-6者诊断为SIBO。考虑受试者为婴幼儿，为减少患儿不必要的饥饿，同样我们使用乳糖氢呼气试验诊断乳糖吸收不良，基线值升高>20×10-6为阳性[8]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 婴幼儿慢性迁延性腹泻SIBO的患病率 纳入的110例迁延性和慢性腹泻的婴幼儿病例乳糖氢呼气试验检测结果为阳性10例，阴性100例，乳糖氢呼气实验阳性率为9.09%。根据SIBO诊断标准，本组慢性和迁延性腹泻的婴幼儿SIBO患病率为9.09%。

2.2 婴幼儿SIBO的临床表现 本研究对每例患儿均分析了大便性质(稀水便、糊状便、黏液便、血便)、腹胀、呕吐、哭闹情况、脱水等临床表现。SIBO阳性患儿黏液便发生率低于阴性患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，腹胀、呕吐、哭闹情况、脱水比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

2.3 SIBO并发贫血 SIBO阳性患儿贫血发生率高于SIBO阴性患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

2.4 SIBO并发营养不良 110例迁延性和慢性腹泻患儿中生长迟缓率8.18%(9例)、低体质量率6.36%(7例)、消瘦率为8.18%(9例)。SIBO阳性患儿生长迟缓率高于SIBO阴性患儿(P<0.05)，低体质量率与消瘦率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

2.5 SIBO与乳糖吸收不良 SIBO阳性患儿乳糖吸收不良发生率高于阴性患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 SIBO阳性腹泻患儿的临床特点[n(%)]

2.6 治疗与转归 SIBO阳性患儿9例给予益生菌治疗及去乳糖奶粉喂养后，出院时8例症状缓解，1例无明显缓解。

3 讨论

人体胃肠道存在大量细菌，胃酸和胆汁的分泌、肠蠕动、宿主免疫系统等机制共同维持肠道菌群的动态平衡。若这些防御机制被破坏，则引起菌群结构和数量改变，导致SIBO的发生[1,9]。此时肠道致病菌增多、有益菌减少，引起腹泻，而腹泻进一步加重菌群失调，二者互为因果、恶性循环[10]。健康大龄儿童SIBO的患病率为2.1%～18%[11-13]，婴幼儿无确切资料。本研究结果显示迁延性和慢性腹泻的婴幼儿中SIBO患病率为9.09%(10/110)。此结果与国外研究的34%相比较偏低，一方面由于受试者主要年龄段不同，另一方面检测方法和诊断标准不同，因此造成上述结果差异。

SIBO诊断的金标准是对小肠近端肠液进行抽吸培养，当培养的细菌数量>105CFU/L即可诊断。但是此方法具有侵入性、敏感性低、成本高等缺点[14]，在儿童中应用受限。研究发现，当小肠内细菌数>105CFU/L时，摄入的糖类物质在进入结肠前，可被小肠内过度生长的细菌发酵产生氢气和甲烷，此时测定呼气中氢气和甲烷，有利于判定SIBO[15]。由此设计出氢呼气试验和甲烷呼气试验，并且氢呼气试验比甲烷呼气试验更能准确地判断SIBO[16]。氢呼气试验是诊断儿童SIBO的常用方法，可获得SIBO的证据，具有无创伤、简便、敏感性高等优点[17]。本研究采用乳糖氢呼气试验，在临床实践中有较好的诊断价值和较少的副作用，安全可靠。在婴幼儿的检测过程中，使用带接头的面罩和集气袋收集气体，可以很好地解决婴幼儿气体收集困难的问题。

SIBO临床表现无特异性，可有腹泻、腹胀、腹痛、呕吐、脂肪泻等[1-2]。SIBO相关腹泻是肠黏膜炎症、细菌肠毒素分泌等多因素综合作用导致的水样腹泻[18]，本项研究结果与其一致。小肠内过度生长的革兰氏菌竞争性利用维生素B12，加之细菌毒素、游离胆汁酸引起肠黏膜损伤，使人体内维生素B12、铁元素缺乏，导致大细胞性或小细胞性贫血[19]。本项研究显示SIBO患儿贫血发生率显著高于非SIBO患儿，与巴西的一项研究[20]一致。近期研究发现SIBO还与发育迟缓的病理生理学有关[21]。孟加拉国一项儿童研究表明，年龄别身高Z评分是SIBO的有效预测因子(OR=0.13，95%CI 3%～60%)[22]。本项研究显示SIBO患儿生长迟缓率显著高于非SIBO患儿，与上述研究基本一致。肠道内过度生长的细菌增加了腹泻患者摄入乳糖后出现乳糖不耐受症状的可能性[23]。本项研究中SIBO患儿有9例(9/10)合并乳糖吸收不良，发生率高于非SIBO患儿。SIBO严重影响儿童的消化吸收、营养状况及生长发育，需及早发现、及早干预。

目前SIBO的主要治疗措施为抗生素。抗生素的选择应遵循经验性、广谱性原则，目的在于重塑肠道微生态环境。对抗生素治疗成人SIBO疗效的临床试验显示，利福昔明不良反应发生率较低，是最常用的抗生素[1]。但关于儿童使用利福昔明的临床研究较少，益生菌可作为替代疗法[1]。腹泻后婴儿肠道优势菌群的组成发生变化[24]，使用益生菌可以调节菌群，还可以有效降低肠道氢气浓度、减轻腹痛[25]。SIBO患儿也可尝试低FODMAP(可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇)饮食，其目的是最大程度上减少饮食中摄入的碳水化合物[26]。本研究中SIBO患儿给予益生菌及去乳糖奶粉喂养，均未应用抗生素治疗，出院时多数患儿临床症状均有明显好转。提示我们治疗儿童SIBO，可先尝试益生菌治疗及饮食调整，以期改善患儿肠内菌群，避免抗生素的滥用。

综上所述，在迁延性和慢性腹泻的婴幼儿中SIBO并不少见，建议使用氢呼气试验明确诊断。婴幼儿SIBO临床表现可有腹泻、腹胀、呕吐、哭闹增加、脱水，但无显著特异性。SIBO易出现水样便、贫血、生长迟缓，增加了腹泻患儿乳糖不耐受的发病风险，给予益生菌及饮食调整后临床近期转归较好。在临床工作中应重视儿童SIBO的诊断，特别是在迁延性和慢性腹泻的婴幼儿中，要注意合并SIBO的处置。