邹东花，秘建威，李玉苓，赵 森

核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]作为抑制HBV复制的口服药因其高效性和便利性已被广泛应用于临床[1]。美国肝病研究学会推荐替诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和恩替卡韦(entecavir，ETV)作为CHB患者抗病毒治疗的一线药物[2,3]，但长期应用药物易诱发病毒耐药，其中HBV逆转录酶(RT)区181位点是一个较为常见的突变位点，该位点上的丙氨酸(A)可被缬氨酸(V)或苏氨酸(T)置换，被称为rtA181V/T突变。欧洲肝病指南推荐，当出现rtA181V/T突变后，推荐给予ETV联合阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)进行补救治疗[4]。由于地区经济发展的不均衡性，在初始治疗时应用廉价、低耐药屏障的NAs单独治疗的CHB患者仍较为常见。随着治疗时间的延长，HBV突变株逐渐产生，导致血清病毒载量上升，转氨酶水平升高，造成疾病复发或进展[5]。我们应用ADV联合ETV或TDF治疗了rtA181V/T单位点突变的CHB患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2020年1月我院感染病科收治的rtA181V/T单位点突变的CHB患者50例，男性27例，女性23例；年龄为32～60(40.2±5.2)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[6]的诊断标准。纳入标准：①HBsAg阳性>6个月；②应用拉米夫定或恩替卡韦治疗3～5年；③基因测序检测发现HBV rtA181V/T单位点突变。排除标准：①除HBV外的其他嗜肝病毒感染；②药物性肝损害；③自身免疫性肝病；④合并肝衰竭；⑤合并恶性肿瘤。采用随机数字表法将患者分为两组，每组25例。两组性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。患者签署治疗知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予一组患者ADV联合TDF治疗，即ADV(天津葛兰素史克有限公司，国药准字H20050651)10 mg口服，1次/d，TDF(天津葛兰素史克有限公司，国药准字H20153090)300 mg口服，1次/d；给予另一组患者ADV联合ETV治疗，即ETV分散片(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019)0.5 mg口服，1次/d，ADV用法用量同上。两组均连续治疗观察12个月。

1.3 指标检测 清晨采集空腹静脉血 3 mL，加入EDTA-K2抗凝真空管，离心后分离血清，置于-20℃冰箱保存待测。采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA载量(东北制药集团股份有限公司)；使用日立7600型全自动生化分析仪测定血生化指标，包括β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein，RBP)和血肌酐(serum creatinine，sCr)，并计算内生肌酐清除率( creatinine clearance，Crcl)。利用肾脏病饮食改良简化公式估算肾小球滤过率(estimaated glomerular filtration rate，eGFR)：男性，eGFR(ml/min/1.73 m2) = 186×sCr-1.154×年龄(岁)-0.203，女性eGFR(ml/min/1.73 m2) = 186 ×sCr-1.154×年龄(岁)-0.203×0.742。以eGFR≥90 ml/min/1.73 m2为肾功能未受损伤，反之肾功能受损；采用ELISA法检测血清 HBsAg和HBeAg(上海信帆生物科技有限公司)；使用贝克曼库尔特商贸有限公司提供的 CytoFLEX 型流式细胞仪检测外周血 T 淋巴细胞亚群。

1.4 疗效判定标准 HBV DNA转阴：血清HBV DNA载量低于500拷贝/毫升；血清学转换：治疗过程中血清HBeAg消失，同时伴血清HBeAb产生；病毒学反弹[7]：在不更改治疗药物的情况下，获得了病毒学应答的CHB患者血清HBV DNA载量再次阳性或高于治疗前。

2 结果

2.1 两组血清HBV DNA转阴、病毒学反弹和HBeAg转阴率比较 在治疗24 w和48 w，两组疗效无显著性差异(P>0.05，表1)。

2.2 两组血清AST、ALT和HBV DNA水平比较 在治疗24 w和48 w，ADV联合TDF治疗组血清AST、ALT和HBV DNA水平均显著低于ADV联合ETV治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 两组外周血淋巴细胞亚群变化比较 在治疗24 w和48 w，ADV联合TDF治疗组外周血CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值均显著高于ADV联合ETV治疗组，而CD8+细胞百分比著低于ADV联合ETV治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4 两组肾功能指标变化比较 在治疗24 w和48 w，ADV联合TDF治疗组血清β2-MG和RBP水平均显著低于ADV联合ETV治疗组(P<0.05，表4)。

表1 两组疗效(%)比较

表2 两组血清AST、ALT和HBV DNA水平比较

表3 两组外周血淋巴细胞亚群比较

表4 两组肾功能指标比较

3 讨论

自1998年，LAM被批准用于CHB患者的治疗以来，数年间已有ADV(2000年)、ETV(2006年)、替比夫定(telbivudine, LDT，2008年)、TDF(2008年)陆续经美国食品药品监督管理局批准上市[8,9]。rtA181V/T突变最早于2000年在LAM耐药患者中被发现和报道[10]，随后在ADV和LDT上市前临床研究中均报道出现了rtA181V/T耐药突变。HBV的S区基因重叠是rtA181V/T突变株的复制力和耐药的关键，rtA181V/T/sW172*(无义突变)与rtA181V/T/sW172S(错义突变)相比更能够导致病毒复制力降低和耐药性增高[11]，原因可能与无义突变的突变株S蛋白被截短有关，而S基因被截短后可导致内质网产生大量蛋白，致使内质网过载，继而损伤DNA，引起肝细胞进一步损伤，甚至出现肝癌。HBV出现rtA181V/T突变后，加用或换用ETV干预治疗的效果好于加用LDT方案[12]。欧洲指南推荐，rtA181V/T单位点突变后可推荐给予ETV联合ADV进行补救治疗。TDF作为目前临床上治疗CHB患者的一线药物，被推荐用于治疗其他NAs耐药的CHB患者的补救治疗[13,14]。

有学者指出，TDF和ETV对出现耐药的CHB患者均具有一定的挽救治疗作用[15]。本研究发现，联合TDF组血清HBV DNA和HBeAg转阴率与联合ETV组无显著性差异，提示ADV联合TDF治疗rtA181V/T单位点突变的CHB患者可获得一定的疗效。ADV在体内经胃肠道吸收后，能够较快发挥抗病毒作用，在细胞激酶的作用下只需经过1次磷酸化为有活性的代谢产物阿德福韦二磷酸盐，后者可竞争性抑制自然底物脱氧腺苷三磷酸或整合到病毒DNA中，从而抑制逆转录酶的启动[16]。ADV具有独特的无环磷酸盐结构，与其他NUCs一般多不存在交叉耐药，故而疗效较好。TDF则可通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，与HBV逆转录酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，两者合用，抗病毒效果突出。另外，在本研究治疗期间，两组血清AST、ALT和HBV DNA水平均表现为下降趋势，联合TDF组血清AST、ALT和HBV DNA水平均低于联合ETV组。

机体的免疫系统在CHB发病过程中发挥着重要的作用。T淋巴细胞作为机体免疫系统中的重要细胞，CD4+细胞为辅助T淋巴细胞，能够协助B淋巴细胞分泌抗体，调节机体免疫应答[17]。机体感染HBV后，CD4+T淋巴细胞出现紊乱，使得机体免疫功能被抑制[18]。本研究在治疗24 w和48 w，联合TDF组外周血 CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值均显著高于联合ETV组，而CD8+细胞百分比显著低于联合ETV组，提示ADV联合TDF能在一定程度上调节CHB患者的免疫功能。对于无基础肾脏疾病或无肾功能不全的CHB患者，TDF导致肾功能损害的概率较低[19，20]。在治疗24 w和48 w，联合TDF治疗组血清β2-MG水平和RBP水平均显著低于联合ETV组，提示应用本联合治疗较为安全。随着治疗时间的延长或患者年龄的增长，继续应用TDF是否会出现肾功能损害还需要后续长期的随访和观察，在临床实践中也应该注意观察和处理。