朱佳露，何海燕，牟绍玉，黄雨萱，唐庆，喻秀丽

预立医疗照护计划(Advance Care Planning，ACP)是支持具有决策能力的成年人理解并分享其价值观、生活目标和医疗照护意愿的过程[1]。ACP有助于维护老年人自主决策权，帮助老年人接受与自身价值观一致的医疗照护，改善其临终生活质量，缓解其家属的经济压力和决策伦理负担[2]。然而目前我国养老机构老年人ACP认知不足，亟待ACP的推广[3]。习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习中，就我国人口老龄化形势和对策问题明确提出“健全社会参与机制，发挥有关社会组织作用，发展为老志愿服务”的要求。养老机构志愿者是养老服务队伍的重要成员，可为老年人链接社会资源，提供身体、心理、社会及灵性等全方位支持[4]，亦可担任ACP推广者，缓解医护人员因工作繁忙而无暇推行ACP的压力[5]，提高老年人ACP利用率及满意度[6]。而志愿者需经过培训以掌握ACP相关知识与技能，才能向老年人及其亲属提供优质ACP服务[4，7]，且有效的培训可提高志愿者ACP推广信心与积极性[7-9]。然而，我国志愿者ACP服务仍处于起步阶段，尚未见养老机构志愿者ACP培训相关研究报道。本研究对53名养老机构志愿者进行ACP培训，取得较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 2021年6月便利选取重庆市某医养结合型养老机构的志愿者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；养老机构志愿服务次数≥1次；语言沟通理解能力正常；知情同意并自愿参加。排除标准：志愿服务内容未实际接触老年人(如捐赠、慰问等志愿服务)。剔除因各类原因未能完成全部培训学习者。本研究共纳入志愿者56人，完成全程培训53人，男8人，女45人；年龄18～42(21.47±3.79)岁；汉族50人；1人有宗教信仰；学历为大专及以下11人，本科39人，硕士及以上3人；学生46人，在职7人；未婚单身34人，未婚恋爱17人，已婚2人；有医学学习/工作经历者38人；养老机构志愿服务1次17人，2～4次25人，5～10次6人，>10次5人；养老机构志愿服务时间<6个月30人，6～个月18人，13～个月3人，≥24个月2人；死亡态度为惧怕14人，坦然接受39人；了解过ACP者5人，了解过安宁缓和医疗21人，接受过ACP教育1人。

1.2培训方法

1.2.1师资队伍 由5名安宁缓和医疗专家担任授课老师，其中高级职称3名、中级职称2名，均为本科以上学历，10年以上安宁缓和医疗工作经历，具备养老机构ACP推广经验。由3名护理专业在读硕士负责招募学员、发布学习资料、收集和反馈学员学习情况等教学辅助工作。

1.2.2培训内容及方式 研究团队基于Bloom目标教学理论构建养老机构志愿者ACP培训内容体系，由认知、情感及技能3个领域组成，包括志愿者ACP相关情感教育、ACP概述、养老机构志愿者行ACP推广须知、老年人及家属心理与灵性照护、ACP沟通内容及技巧、志愿者心理调适技巧6个模块及28个知识点[10]。培训内容及方式见表1。因志愿者工作日需工作/学习，故将培训安排在周末进行。培训共18学时(每学时40 min)，分为3次课，第1～2次为集中理论授课，第3次为分组实践课。

表1 养老机构志愿者ACP培训内容及方式

1.3评价方法

1.3.1志愿者ACP知识、态度、行为意愿及自我效能 ①ACP认知问卷：查阅文献并结合专家意见自制，共8个条目，选项为“对”“错”和“不清楚”，回答正确得1分，回答错误或“不清楚”为0分，以评价志愿者对ACP相关知识的知晓情况。②ACP态度问卷：由马红梅等[11]于2017年研制用于评价ICU护士ACP态度，共8个条目。本研究组进行修订并经专家测评及预调查后，用以询问志愿者的ACP态度。条目采用Likert 5级评分，1～5分表示“非常不同意”至“非常同意”，总分8～40分。该问卷在本研究的Cronbach′s α系数为0.921。③ACP行为意愿问卷：查阅文献并结合专家意见自制，包括讨论生命终末期或死亡相关问题、制订自己的ACP、签署自己的生前预嘱、通过网络/传统媒体等方式推广ACP、与亲友讨论其终末照护意愿、对养老机构老年人或其亲属宣传ACP相关知识、回答养老机构老年人或其亲属ACP相关问题、与养老机构老年人或其亲属讨论ACP、鼓励养老机构老年人或其亲属签署生前预嘱，共9个条目。采用Likert 5级评分，1～5分表示“非常不愿意”至“非常愿意”，总分9～45分，得分越高表示行为意愿越高。Cronbach′s α系数为0.940。④ACP自我效能感问卷：查阅文献并结合专家意见自制，包括向养老机构老年人发起ACP讨论、引导养老机构老年人进行人生回顾、与养老机构老年人讨论其医疗照护意愿、鼓励养老机构老年人的亲属参与ACP讨论、向养老机构老年人或其亲属解释生前预嘱相关知识、鼓励养老机构老年人或其亲属签署生前预嘱、与养老机构老年人或其亲属讨论临终和死亡相关常见问题，共7个条目。采用Likert 5级评分，1～5分表示“非常没信心”至“非常有信心”，总分7～35分，得分越高表示自我效能越高。Cronbach′s α系数为0.879。上述问卷经过6名专家2轮修订，条目水平内容效度(I-CVI)为0.833～1.000，平均内容效度(S-CVI/Ave)为0.953。对69名养老机构志愿者进行预调查，测得Cronbach′s α系数分别为0.818、0.946、0.935及0.931。于培训开始前和结束时对志愿者进行调查。

1.3.2志愿者ACP沟通技能 将志愿者分为4～5人的小组，由2名授课老师按角色扮演脚本扮演老年人或其家属，志愿者依次与之进行ACP讨论。另1名授课老师在旁观察记录，每次模拟结束后由3名老师综合点评。观察记录的老师从以下8方面综合评价志愿者的ACP沟通技能：①沟通过程中未引起“老年人/家属”不适感；②是否合理运用了倾听、同理等技巧；③是否引导“老年人”进行了人生回顾及医疗照护意愿表达；④是否把握了发起ACP的时机；⑤是否进行了基于价值观的ACP讨论；⑥是否引导了“家属”参与“老年人”的ACP；⑦是否引出了生前预嘱；⑧是否妥善应对了“老年人/家属”在讨论中的负性情绪。综合志愿者表现，获得8个“是”评为优秀，7个“是”为良好，6个为合格，5个为基本合格，≤4个“是”或第8条为“否”则直接评为不合格。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计描述、McNemar检验及配对秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1培训前后养老机构志愿者对ACP相关知识知晓情况比较 见表2。

表2 培训前后养老机构志愿者对ACP相关知识知晓情况比较(n=53) 人(%)

2.2培训前后养老机构志愿者ACP态度、行为意愿及自我效能得分比较 见表3。

表3 培训前后养老机构志愿者ACP态度、行为意愿及自我效能得分比较 分，M(P25，P75)

2.3养老机构志愿者ACP沟通技能评定情况 评定为优秀3人(5.66%)，良好12人(22.64%)，合格25人(47.17%)，基本合格11人(20.75%)，不合格2人(3.77%)。

3 讨论

3.1ACP培训可提高志愿者ACP认知水平 志愿者是养老机构ACP推广工作中跨学科团队的重要成员，可作为医护人员与老年人的沟通桥梁，为老年人提供个性化ACP服务。然而本研究仅1.89%志愿者接受过ACP教育，仅9.43%志愿者了解过ACP，志愿者严重缺乏ACP培训，且对ACP知晓率不高，未能发挥其在ACP中的作用。培训前志愿者知晓率最高的条目是生前预嘱的定义，可能得益于近年来社会各界对生前预嘱的宣传[12]。但与陈柳柳等[13]对护理人员的调查结果相似，培训前志愿者知晓率偏高的多为概念类条目，ACP实施类条目的知晓率较低。培训后志愿者ACP认知普遍显著提高，与Seymour等[14]的干预结果相似。但仍有32.08%志愿者不明确生前预嘱的启用时机，提示部分志愿者对ACP理解还不够全面。考虑到28.30%志愿者无医学专业背景，老师在培训过程中尽量避免使用医学术语，并结合视频、案例等使培训内容通俗易懂化，以互动提问考察志愿者学习理解情况，但由于志愿者时间安排较难统一，相较于其他ACP培训[15]，本培训时长略短，致使志愿者ACP认知不够深刻。因此，将在培训后持续提供学习资料，定期举行小组会议分享ACP学习与推行心得，加深志愿者认知。

3.2ACP培训可改善志愿者ACP态度、行为意愿及自我效能 培训前志愿者ACP态度、行为意愿得分处于中等稍上水平，与相关研究[11，16]对医护人员的调查结果相似。可能因为随着死亡教育的推广，死亡议题逐渐被人们接受，也可能因老年人志愿服务经历助其培养了积极的死亡观[17]与ACP态度和行为意愿。培训后志愿者ACP态度、行为意愿及自我效能得分均有明显提高，但志愿者自我效能总分仅处在中等水平。有2名志愿者在培训后自我效能得分略有下降，与相关研究[9，14]结果相似，可能因为培训使志愿者认识到ACP的复杂性，致其信心下降。以后的培训可邀请ACP推广经验丰富的志愿者进行心得分享，招募老年人与志愿者模拟ACP讨论过程以加强其沟通技能训练，也可针对志愿者的ACP推行能力进行分层培训，提升其ACP自我效能感，促进其落实ACP推广服务。

3.3ACP培训可培养志愿者ACP沟通技能 角色扮演的形式可以锻炼并考察志愿者ACP沟通能力[8]，75.47%志愿者取得合格及以上成绩，基本掌握了ACP沟通技巧。多数志愿者在引导老年人回顾人生时能适时询问老年人的患病经历或其亲友抢救、死亡经历，进而启发其表达医疗意愿。但部分志愿者在老年人逃避ACP话题、亲属医疗决策与老年人意愿相悖时，未能妥善应对。有2名志愿者在模拟讨论的过程中，急于向老年人介绍ACP而忽略了其情绪变化，未同理并尊重老年人意愿，未妥善处理老年人及家属的负性情绪，故评为不合格。志愿者ACP沟通技能的评定难免受老师主观影响，且角色扮演时，小组的其他志愿者在旁观察，结束时老师也会立刻点评，后来扮演的志愿者会积累前者经验而取得较好成绩。但老师会随着志愿者的表现灵活互动，且角色扮演的目的是以锻炼其沟通技能为主、考察为辅，故未将志愿者进行单独模拟。以后的研究可将志愿者置于真实场景，从志愿者本人、老年人及其家属角度考察志愿者ACP沟通质量及应变能力。

4 小结

本研究对养老机构志愿者开展ACP培训，改善了志愿者ACP认知、态度、行为意愿及自我效能感，培养了志愿者ACP沟通技能，为今后相关培训提供了参考。本研究设计为自身前后对照，样本量偏少，培训时间较短，今后可设置对照组进行比较，扩展样本量和培训对象范围，采用线上和线下结合的培训方式改善志愿者时间难以统一的困境。此外，还需评价志愿者ACP沟通的有效性、老年人及其亲属ACP对话体验等，以评估培训对志愿者实际推行ACP的能力的影响，衡量志愿者能在多大程度上促进ACP推广。