陈倩，孟德鸿，伍闲，夏帅，卢曼，佘泽宇，杨永晖，张正宏

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第三附属医院 安徽合肥 230061

膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨损伤以及退行性改变为特点的骨科疾病，好发于中老年人，常以膝关节肿胀疼痛、关节活动受限为主要临床表现[1-2]。目前针对KOA的治疗，多以手术、药物注射、针灸推拿、中药热敷、针刀等疗法常见，针刀疗法可以通过改变膝关节周围肌肉力学、促进炎症因子吸收[3]、改善膝关节活动度[4]等治疗KOA，并取得了较好的疗效[5-6]。超声引导可提高针刀的定位精准性和安全性，神经触激术可以引起神经的应激反应，从而达到减轻疼痛的效果[7-9]。本研究分别比较对照组和治疗组的患者在较为平坦路面行走一段路程后的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale VAS评分）、骨关节炎指数（WOMAC评分），以观察超声引导下针刀配合神经触激术治疗KOA的临床疗效。

资料与方法

1 诊断标准

根据《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[10]的诊断标准：①年龄≥50岁；②出现1个月及以上的膝关节疼痛的症状；③X线 （站立位或负重位） ：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和 （或） 囊性变、关节边缘骨赘形成；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时可闻及关节摩擦音。满足②和其他任意2条者可诊断为KOA。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合以上诊断标准的；②年龄在50～70岁；③VAS评分3～8；④自愿参加本次临床试验并签署知情同意书。

2.2 排除标准 ①排除本身患有关节炎的患者，如痛风、类风湿性关节炎等；②排除患有骨折、皮肤病、骨肿瘤等疾病的患者；③排除对针刀恐惧、晕针的患者；④已采用其他疗法的患者会对本次试验观察指标产生影响的。

3 一般资料

选取2020年3月－2021年3月安徽省中西医结合医院针刀康复科门诊膝骨关节炎患者90例，按照随机数字表方法分为2组。治疗组45例，男15例，女30例；年龄（60.02±5.54）岁；病程（13.80±6.88）月。对照组45例，男18例，女27例；年龄（60.69±5.89）岁；病程（12.84±6.37）月。2组患者一般资料比较，无统计学差异，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 治疗组 ①体位：嘱患者先采取俯卧位，触激腘窝处腓总神经及胫神经后，再次选取仰卧位。②定点（超声定位图如图1）：针刀松解点同对照组，针刀松解点及神经触激点则在超声定位下完成。a.股四头肌肌腱及髌上囊点：以髌骨为体表标志，超声探头纵切置于髌骨上端显示股四头肌肌腱长轴切面，可见远端附着于髌骨上缘。内呈三层结构：浅层为股直肌肌腱，中层为股内侧肌腱和股外侧肌腱构成，深层为股中间肌腱构成，各层之间可见高回声的分隔，股四头肌肌腱的后方即为髌上囊，其位于髌骨上方、股四头肌肌腱深部。b.外侧副韧带：外侧副韧带屈膝时韧带松弛，伸至150°时开始紧张，有助于超声定位，将探头平行小腿长轴放置于腓骨头处，正常膝腓侧副韧带呈一薄的、带状的等回声结构，厚约2～3mm，其远端腓骨头附着处显示稍增厚。c.胫侧副韧带点：探头纵切放置在膝内侧，内侧副韧带浅层，厚2～4mm，宽1～2cm，长12cm，中间为低回声，为脂肪组织或内侧副韧带滑囊，深层为偏高回声，为内侧副韧带深层。d.鹅足滑囊点：在膝关节内侧副韧带远端附着点，浅层可见鹅足腱的横断面，呈椭圆形，将探头上端向后旋转45°，可见鹅足腱的长轴。鹅足腱滑囊在鹅足腱远端与胫骨之间。e.髂胫束点：首先触及胫骨近端的Gerdy结节，探头置于此处，可见附着于Gerdy结节的髂胫束，为高回声纤维状结构。神经触激点：a.胫神经：将探头横置于腘窝处可见腘动脉、腘静脉、胫神经，胫神经呈筛网状。b.腓总神经：将探头往外侧至腓骨头后方移动可见腓总神经，亦为筛网状。c.隐神经：将探头横置于大腿内侧下三分之一处，在肌间隔处可见一团筛网状中高密度影，为隐神经。③消毒：常规消毒，铺无菌洞巾。④针具选择：0.6mm×50mm一次性使用无菌小针刀（赣械注20172270270）。⑤操作：在超声引导下定位针刀松解点，针刀操作方法同对照组，神经触激术则在超声引导寻找神经所在，选用针刀以平面外进针，配合行针手法触激神经，当患者有触电感时取出针刀。⑥疗程：1周1次，4次为1个疗程。

图1 超声下股四头肌肌腱及髌上囊定位

4.2 对照组 ①体位：嘱患者仰卧位，膝下垫一软枕使膝关节轻度屈曲。②超声定点：a.股四头肌肌腱及髌上囊点；b.外侧副韧带；c.内侧副韧带点；d.鹅足滑囊点；e.髂胫束点。③消毒：常规消毒，铺无菌洞巾。④针刀选择：0.6mm×50mm一次性使用无菌小针刀（赣械注20172270270）。⑤针刀操作：刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀线与身体皮肤垂直，按照针刀操作四步规程，到达骨面，纵横摆动2～3次，提插2～3次。术毕，拔出针刀，纱布按压止血，无菌辅料覆盖伤口。⑥疗程：1周1次，4次为1个疗程。

5 疗效观察

分别于治疗前、治疗2周后、疗程结束后比较视觉模拟评分表（VAS评分法）、WOMAC骨关节炎指数以评估疗效。

6 统计学分析

所有数据应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料均用表示，多时点观测资料采用两因素重复测量方差分析，并在此基础上进行简单效应分析以比较同一时间点2组间的均数。

结 果

1 VAS结果

通过两因素重复方差分析检测，与治疗前相比，2组治疗2周后、治疗4周后VAS评分均低于治疗前（P＜0.05）。经过简单效应分析，在治疗前，2组VAS评分无统计学差异（P＞0.05）；治疗2周后，治疗组VAS评分低于对照组（P＜0.05）；治疗4周后，治疗组VAS评分略低于对照组，但无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组膝关节炎患者治疗前后VAS评分（±s）

表1 2组膝关节炎患者治疗前后VAS评分（±s）

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 HF系数 组间F，P 组内F，P 交互F，P对照组 45 6.09±1.59 4.98±1.41 2.96±1.40 0.973 8.256 0.005 123.933 0.000 0.225 0.636治疗组 45 6.04±1.43 3.71±1.41 2.67±1.37 P（简单效应） 0.890 0.000 0.324

2 WOMAC结果

通过两因素重复方差分析检测，与治疗前相比，2组治疗2周后、治疗4周后WOMAC评分均低于治疗前（P=0.000＜0.05）。经过简单效应分析，在治疗前，2组WOMAC评分无统计学差异（P=0.964＞0.05）；治疗2周后，治疗组WOMAC评分低于对照组（P=0.000＜0.05）；治疗4周后，治疗组WOMAC评分略低于对照组，但无统计学差异（P=0.091＞0.05）。见表2。

表2 2组膝关节炎患者治疗前后WOMAC评分（±s）

表2 2组膝关节炎患者治疗前后WOMAC评分（±s）

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 HF系数 组间F，P 组内F，P 交互F，P对照组 45 119.33±6.78 105.87±6.01 77.13±6.66 0.903 16.921 0.000 838.304 0.000 27.181 0.000治疗组 45 119.40±7.01 97.13±6.27 74.36±8.66 P（简单效应） 0.964 0.000 0.091

讨 论

膝骨关节炎是临床常见的慢性疼痛性疾病，多数患者因长期疼痛、活动受限，影响日常生活工作，从而导致情志抑郁[12]。祖国医学将其归为“痹症、骨痹”的范畴，《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝病无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”，《济生方》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而痹也”。中医认为KOA的主要病因多为风、寒、湿邪入侵，或者肾虚不足以濡养筋骨。“不荣则痛，不通则痛”这是中医常认为的疼痛病因，膝关节局部经络气血不足或者气血不畅都会导致淤血形成，从而导致疼痛。针刀疗法针对KOA具有较好的疗效，可以通过松解肌肉粘连、挛缩组织，改善疼痛症状，扩大关节活动度[6]，以达到治疗KOA的目的。随着科技的不断进步，医疗水平的提高，针刀逐渐趋于可视化，超声下进行针刀操作是一门较为先进的技术，超声下针刀松解配合神经触激术通过松解挛缩组织、调整力学平衡，并刺激相关神经，引起神经的应激反应，从而缓解疼痛，进而达到治疗目的，具有定位精准性高，操作安全性强的特点[13]。

本研究发现，比较治疗前，2组治疗后VAS、WOMAC的评分均明显下降，表明2种疗法治疗KOA均取得较好的疗效。相比于对照组，治疗组治疗2周后的VAS、WOMAC均明显下降，可见超声针刀松解联合神经触激术能更好的控制KOA患者的疼痛并且缓解关节僵硬程度和扩大膝关节活动度；而治疗4周后，治疗组的WOMAC的关节活动度评分仅略低于对照组，可见治疗4周后，2组疗法改善关节活动度的效果并无太大差异。本研究表明超声引导针刀松解联合神经触激术比超声下针刀松解疗法疗效更快，并且能更好的缓解KOA患者的疼痛、关节僵硬度和活动度，但2组疗法的长远疗效并无太大差异。

图2 超声下外侧副韧带定位

图3 超声下内侧副韧带定位

图4 超声下鹅足囊定位

图5 超声下髂胫束定位

图6 超声下胫神经定位与触激

图7 超声下腓总神经定位与触激

图8 超声下隐神经定位与触激

超声引导下针刀疗法可以将针刀治疗点的定位更加精准，我们在超声下可以清晰的找到针刀松解点，并且可以探查膝关节周围软组织以及软骨破坏情况[14，15]，以便更好地松解患处粘连、疤痕、挛缩的组织，再此基础上比较治疗前后病变组织并结合患者症状的好转情况，可以掌握KOA的治疗进度，调整治疗的方案，从而达到更好地疗效。在超声引导下，针刀操作的过程中，可以避开重要血管，提高针刀的安全性。

调节膝关节周边力学的平衡是治疗KOA的重要手段之一[16]，因此选择肌肉起止点、肌腱附着处等为松解点，通过针刀的剥离松解作用，达到调节肌肉力学的平衡[17]。值得注意的是神经对于肌肉调节作用是至关重要的，每个神经支配相应的肌肉，来完成身体的各项运动。神经触激术则是通过刺激神经，引起神经的应激反应，从而达到调节肌肉、镇痛的效果。隐神经是股神经的终末支，主要分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤，研究表明，隐神经常用于膝关节置换术后镇痛[18]。胫神经和腓总神经主要支配下肢小腿肌肉群，小腿肌肉群对膝关节的稳态至关重要。目前研究表明，神经触激术可能触发神经应激反应，引起内源性镇痛因子，消除水肿、无菌性炎症导致的疼痛，以达到治疗目的[19，20]。